急性多灶性脑出血5例报告及32篇相关文献复习(急性多灶性脑出血786例临床分析)

黄 明， 李宗海

急性多灶性脑出血5例报告及32篇相关文献复习(急性多灶性脑出血786例临床分析)

黄 明1， 李宗海2

目的 探讨急性多灶性脑出血(AMCH)的病因、临床特点及诊断。方法 通过5例病例报告及检索32篇国内相关文献，共33组病例资料进行分析研究。结果 符合急性多灶性脑出血病例786例，男:女之比为1.97:1;29组共700例报告了1469个血肿发生部位，基底节区678个血肿(46.15%)、脑叶461个(31.38%)、丘脑150个(10.21%)、脑干108个(7.35%)、小脑70个(4.77%)、其它2个(0.14%);20组共469例进行了CT分型，幕上型最为常见，为328例(69.94%);混合型次之，112例(23.88%);幕下型29例(6.18%)，相对少见;29组共661例报告了血肿数目，2个血肿586例(88.65%)，3个血肿61例(9.23%)，4个以上血肿占14例(2.12%);33组共786例进行了出血原因分析，高血压脑动脉硬化占绝对优势(591例，75.19%)，可能及确诊脑血管淀粉样变54例(6.87%)，血液病17例(2.16%)，抗凝溶栓治疗15例(1.91%)，脑血管畸形14例(1.79%)，瘤卒中10例(1.27%)，静脉窦血栓形成2例(0.25%)，烟雾病2例(0.25%)，梗死后出血1例(0.13%)，不明原因80例(10.18%);33组共786例急性期总体死亡率为39.31%;9组共249例进行了CT分型及死亡报告，幕下型死亡率最高，为76.47%，混合型为66.67%，均明显高于总体死亡率(39.31%);幕上型最低，为33.13%，稍低于总体死亡率(39.31%)。结论 AMCH病因复杂，多为高血压性动脉硬化所致，不可忽视少见原因，且不明原因比例较高，有进一步确诊空间;本病发病率低，但病死率高，尤其是累及后颅窝;DSA有不可替代的的诊断价值。

脑出血;多灶性;病因;预后;诊断

急性多灶性脑出血(acute multiple cerebral hemorrhage，AMCH)是非外伤原因引起的脑内同时或几乎同时(48h内)发生的多发性(2个或2个以上部位)脑出血。其发生过程具有两种方式，一是多处出血病灶同时发生，二是多处出血病灶48h内先后发生［1］。文献报道约占自发性脑出血2% ～3%［2，3］。由于头部CT的广泛使用，急性多灶性脑出血的诊断并不困难，但是由于其发病率低，临床少见，目前尚缺乏对其病因、临床表现、诊断及预后等进行深入研究。更重要的是，急性多灶性脑出血往往病情危重，急性期死亡率高，因此必须尽快明确病因，指导选择最佳的治疗方案。我们利用本院收治的5例急性多灶性脑出血病例，同时检索符合研究条件的32篇国内相关文献［4～35］一起来进行分析研究，并探讨AMCH诊断流程。

1 资料与研究方法

本院5例急性多灶性脑出血病例资料见表1。2011年5月在中国知网(CNKI)检索，检索控制条件:时间不限，来源类别为全部期刊;内容检索条件:主题为急性多灶性脑出血。共检索到40篇文章。仔细研读原文后抛弃8篇文章，其中1篇因资料前后矛盾抛弃;1篇因报告的病例不符合急性多灶性脑出血定义抛弃;2篇因同一单位不同作者或同一作者已发表相似文章，病例部分重复而抛弃;有3篇系同一作者一稿多投，只采纳1篇;有2篇篇名不同，但为同一作者所为，只采纳1篇纳入研究;另外1篇为综述，未涉及到病例报告而抛弃。最后本院病例及32篇文章共786例病例纳入研究。

表1 本院5例病例资料

2 结果

2.1 性别 符合急性多灶性脑出血病例786例，其中男性521例，占66.28%，女性265例，占33.72%，男∶女比为1.97∶1。

2.2 血肿部位 有29组共700例报告了血肿部位分布，易出血部位依次是基底节区、脑叶、丘脑、脑干、小脑等(见表2)。

2.3 临床分型 有20组共469例进行了CT分型［1］(见表3)。

2.4 血肿数目 有29组共661例报道了血肿数目(见表4)。

2.5 出血原因 33组共786例进行了出血原因分析(见表5)。

2.6 急性期预后分析 33组共786例均进行了急性期预后报告，存活477例(60.69%)，死亡309例(39.31%)。

2.7 根据CT分型进行预后分析 有9组共249例进行了CT分型及死亡报告，其中幕下型死亡率最高，为76.47%，其次为混合型，为66.67%，均明显高于总体死亡率(39.31%);幕上型最低，为33.13%，稍低于总体死亡率(见表6)。

表2 脑内血肿部位分析

表3 CT分型

表4 脑内血肿数目分析

表5 脑出血原因分析

表6 不同CT分型急性期死亡分析

3 讨论

AMCH一直被认为是一种少见疾病，CT问世之前临床几乎不能诊断，最终确诊取决于尸检。近20年来，随着影像学技术飞速发展，AMCH临床诊断率增加，发现出血灶既可在一侧，也可在双侧;既可在幕上，也可在幕下;部分幕上出血灶可双侧对称。

1968年 Freytag尸检发现，高血压脑出血396例，多灶性脑出血约占3.3%。1981年Weisberg报告了600例脑出血，其中2%为多灶性脑出血［2］。本组数据因数据局限无法统计占全部脑出血的比例及发病率。

急性多灶性脑出血的病因包括高血压病、血管炎、血管畸形、脑血管淀粉样变、血液系统疾病、使用抗凝溶栓药物、脑肿瘤、多灶性脑梗死继发出血、颅内静脉窦血栓形成等［36，37］。各种病因在自发性多灶性脑出血中所占比例各家报告并不一致。国内一个对47例急性多灶性脑出血患者的分析发现，高血压病占77%，脑淀粉样血管病4%，脑血管畸形4%，脑肿瘤2%，白血病2%，原因不明11%［26］。本组大样本(786例病例)病因分析，高血压脑动脉硬化占绝对优势(75.19%);可能及确诊脑淀粉样血管病占6.87%;脑血管畸形(包括未分类及有明确分类)占1.79%，其中我院报告的硬脑膜动静脉瘘所致AMCH为国内首次报告;抗凝溶栓治疗占1.91%;血液病占2.16%，以白血病为主;瘤卒中占1.27%(其中3例为肺癌颅内转移，1例为食道癌转移，1例为血管网状细胞瘤，5例可能因病情危重无机会更进一步检查，未报告具体肿瘤来源);静脉窦血栓形成占0.25%，也为国内首次报告;烟雾病占0.25%;梗死后出血占0.13%;不明原因占10.18%。2组病例病因分析中不明原因均为10%以上，病因不明，对因治疗无从谈起。因此在病情允许下，应进一步检查明确病因。我院报告的5例患者，除1例系食道癌脑多发转移肿瘤出血外，余4例均进行了脑血管造影(包括两侧颈外动脉)，确诊静脉窦血栓形成2例，硬脑膜动静脉瘘1例，另1例无明显异常发现。其中病例2只有行DSA才能确诊为左侧硬脑膜动静脉瘘，左侧脑膜中动脉后支、副脑膜动脉、耳后动脉、枕动脉参与供血，动脉血汇入左侧横窦，并通过左侧Labbe静脉向大脑上静脉及大脑大静脉引流，左侧髓静脉异常扩张迂曲，血流淤滞。我们的病例报告显示DSA有不可替代的协助诊断优势，因此建议在排除高血压脑动脉硬化性、血液病、转移性脑瘤、抗凝溶栓治疗等所致AMCH，若病情许可，均应积极行脑血管造影(包括两侧颈外动脉)，明确诊断有无脑血管病变，为下一步对因治疗提供证据。

根据出血部位的不同，将AMCH分为3型，即幕上型、幕下型、混合型。幕上型又分为3个亚型:幕上Ⅰ型(基底核型)、幕上Ⅱ型(脑叶型)、幕上Ⅲ型(基底核－脑叶型)［1］。本组病例幕上型最为常见(69.94%);混合型次之(23.88%);幕下型相对少见(6.18%)。急性期总体死亡率为39.31%，其中幕下型死亡率最高，为 76.47%，其次为混合型，为66.67%，均明显高于总体死亡率(39.31%);幕上型最低，为33.13%，稍低于总体死亡率(39.31%)。本研究提示脑干或小脑出血为AMCH患者死亡的重要危险因素。

头部CT是AMCH最准确可靠的定位定性诊断方法，发病早期符合急性脑出血影像表现，即两个或两个以上血肿，呈非增强性一致高密度病灶(CT值50～80Hu)，周围有低密度水肿带。AMCH的病因较为复杂，诊断上需要较为详尽的影像检查以及血液检查。

针对血肿的治疗与单发脑出血相同，根据血肿部位、大小采取相应的药物或手术治疗，但应强调不同病因治疗方法有所差异。

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Acute multiple cerebral hemorrhage:report of 5 cases and literature review of 32 reference papers-Clinical analysis of 786 cases

HUANG Ming，LI Zong－hai.(Department of Neurology，Xiamen Changgung Hospital，Xiamen361028，China)

ObjectiveTo investigate the pathophysiology，clinical characteristics，diagnosis and outcome of acute multiple cerebral hemorrhage(AMCH).MethodWe reported 5 cases with AMCH and reviewed 32 reference papers regarding AMCH in China.The relevant clinical data were summarized.ResultsA total of 786 cases of AMCH were found. The male to female ratio was 1.97:1.There were 1469 hematomas reported in 700 cases among 29 references.Among them，678 hematomas were located in basal ganglion(46.15%)，461 in cortical area(31.38%)，150 in thalamus (10.21%)，108 in brainstem(7.35%)，70 in cerebellum(4.77%)，and 2 in other location(0.14%).In 469 cases，the distribution of hematoma was reported with 328 cases(69.94%)in supratentorium，29(6.18%)in infratentorium，and 112 (23.88%)in both supra－and infratentorium.In 661 cases among 29 references，there were 586 cases(88.65%)with 2 hematomas，61(9.23%)with 3 hematomas，and 14(2.12%)with more than 4 hematomas.In 786 cases among 33 references，the causes of bleeding were hypertension in 591 cases(75.19%)，amyloid angiopathy in 54 cases(6.87%)，hematologic disease in 17 cases(2.16%)，anticoagulation or thrombolysis in 15 cases(1.91%)，brain vascular malformation in 14 cases(1.79%)，tumor bleeding in 10 cases(1.27%)，dural sinus thrombosis in 2 cases(0.25%)，moyamoya disease in 2 cases(0.25%)and unknown in 80 cases(10.18%).The overall mortality rate was 39.31%.Mortality rate was highest in patients with only infratentorial hematoma(76.47%).and lowest in patients with only supratentorial hematoma (33.13%).ConclusionThe causes of AMCH are diverse and most frequently related to hypertensive hemorrhage.Although AMCH is not frequently seen，higher mortality rate is noted especially related to infratentorial hematoma.DSA has an irreplaceable diagnostic value.

Cerebral Hemorrhage;Multiple;Cause;Prognosis;Diagnosis

R743.34

A

1003－2754(2013)01－0240－04

2012－11－12;

2013－01－20

(1.厦门长庚医院神经内科，福建厦门361028;2.台湾林口长庚纪念医院脑血管病科，台湾桃园)

黄 明，E－mail:djkhuangming@163.com