TCD发泡试验对偏头痛合并卵圆孔未闭患者的筛查及封堵治疗后评价的意义

赵红玲， 李世军， 王苏平， 岳庆雄， 解丽丽， 李福荣， 孙喜琢

TCD发泡试验对偏头痛合并卵圆孔未闭患者的筛查及封堵治疗后评价的意义

赵红玲1， 李世军2， 王苏平1， 岳庆雄3， 解丽丽1， 李福荣1， 孙喜琢2

目的 观察TCD发泡试验(c－TCD)对偏头痛患者筛查卵圆孔未闭(PFO)的价值及封堵PFO后的疗效。方法 偏头痛患者126例，男45例，女81例，平均年龄42.3±3.6岁，其中先兆偏头痛(MA)78例，非先兆偏头痛(MO)48例。所有患者均行c－TCD、食道超声心动图(TEE)及头部CT检查。对诊断为卵圆孔未闭且同意封堵治疗的患者进行经皮穿刺介入封堵治疗，并在封堵术后1m、3m行c－TCD及常规经胸心脏超声心动图(TTE)检查，在术后6m行TTE联合TCD声学造影及头部CT检查。结果 126例偏头痛患者中，46例(36.5%)c－TCD提示心脏存在右向左分流且TEE证实存在卵圆孔未闭，其中MA 32例，MO 14例;12例(MA 8例，MO 4例)接受介入封堵治疗，其中10例封堵术后偏头痛症状消失，2例封堵术后患者偏头痛症状明显改善;4例封堵术后3m内c－TCD提示存在右向左分流，较术前明显减少，其中2例仅在Valsalva动作后出现。封堵术后6m c－TCD联合TTE声学造影检查，2例(均为术后3m常规c－TCD阳性)患者仍存在右向左分流，所有头部CT无新发梗死病灶。结论 c－TCD对PFO的筛查及介入封堵术后随访具有重要指导价值;介入封堵治疗可明显改善合并PFO患者的偏头痛症状;封堵治疗6m后仍有部分患者存在残余右向左分流。

卵圆孔未闭; 偏头痛; 经颅多普勒超声; 经胸超声心动图; 介入封堵治疗

R747.2

A

偏头痛是一种常见的原发性头痛，是严重影响患者生活质量的疾病，越来越多的研究证据表明偏头痛和卵圆孔未闭(PFO)之间存在着密切相关性［1］，研究显示封堵 PFO能缓解偏头痛症状［2］。TCD发泡试验(c－TCD)在筛查PFO过程中具有快速、准确的优点［3］。本研究采用c－TCD对我院小于60岁的偏头痛患者进行PFO筛查及介入封堵术后随访，分析c－TCD的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院自2010年8月～2012年9月收治的偏头痛患者126例，男45例，女81例，年龄29～57(42.3±3.6)岁，其中先兆偏头痛(MA)78例，非先兆偏头痛(MO)48例。所有患者均行c－TCD、食道超声心动图(TEE)及头部CT检查。12例接受介入封堵治疗并在术前及术后随访中进行视觉模拟(VAS)评分法［4］。

1.2 TCD发泡试验

1.2.1 方法 (1)患者仰卧于床上，在患者的肘静脉留置通路，连接三通管，在三通管一端安装10ml装满盐水注射器。(2)安装栓子监测设备，采用单通道或双通道单深度，主要监测一侧或双侧大脑中动脉(MCA)，深度设置在50～60mm，由于气栓信号强，与背景差别大，适当减小增益即可。(3)取10ml注射器2支，一支9ml水，一支1ml空气，通过三通管将两支注射器相连，然后将两支注射器来回推注10余次，使空气与盐水充分混合，成为气泡与盐水混合体，最后将气泡与盐水存于一支注射器，称之为激活盐水。(4)将充分混合后气水混合物弹丸式(2～3s内)注射。将步骤(1)中安装好的10ml生理盐水静脉推注。(5)阴性结果者再次将充分混合后气水混合物弹丸式注射后5s行Valsalva动作，监测微气泡信号。

1.2.2 阳性结果判断(1999年威尼斯会议推荐标准) 以10s出现微气泡信号(MB)作为阳性诊断标准，根据微气泡数量进行分级:I:无MB(阴性结果);II:1～10个MB;III:大于10个MB但未形成雨帘;Ⅳ:雨帘。

1.3 TCD联合经胸心脏超声心动图(TTE)声学造影 安装栓子监测设备，采用单通道或双通道单深度，监测一侧或双侧大脑中动脉(MCA)，深度设置在50～60mm，同时将TTE探头放置于心尖部获取四腔心图像，完成TCD发泡试验步骤，分别观察左心系统及大脑中动脉有无微气泡信号。

1.4 介入封堵治疗 选用北京华医圣杰公司生产的输送长鞘及PFO封堵器。股静脉穿刺后送6F右心导管及导引钢丝于右心房，经卵圆孔将导丝及导管送入左心房及左上肺静脉(见图1)。更换加硬导丝后，将输送长鞘自下腔静脉、右心房、未闭卵圆孔到左心房，经输送鞘管送PFO封堵器进行封堵治疗(见图2)。经胸超声判断封堵器位置良好、稳定固定且未影响心脏瓣膜功能后，释放封堵器(见图3)。术后口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，3m，阿司匹林100mg/d持续口服至6m。

1.5 随访 分别于术后1m、3m及6m询问患者偏头痛发作情况，行c－TCD及常规TTE检查;在术后6m同时进行TCD及TTE声学造影检查，复查头部CT确定有无新发梗死病灶。

图1 导丝及右心导管通过PFO送至左心房及左上肺静脉

图2 经输送长鞘送入PFO封堵器封堵治疗

图3 封堵治疗术后将封堵器释放

2 结果

2.1 一般结果 126例偏头痛患者中，46例(36.5%)c－TCD提示心脏存在右向左分流，且TEE证实存在卵圆孔未闭，其中MA32例，MO14例。12例接受介入封堵治疗患者VAS评分8分4例、6分5例、5分3例，TCD发泡试验II级4例、III级6例、Ⅳ级2例。术前TEE提示PFO直径1～3mm，5例合并房间隔膨出瘤，4例头部CT提示双侧皮质及/或皮质下多发小灶脑梗死。

2.2 介入封堵治疗结果 12例(MA8例，MO4例)PFO患者接受介入封堵治疗，选用PFO封堵器，直径18/25mm(10例)，18/18mm(1例)，30/30mm (1例)，所有患者一次性介入封堵成功，无并发症发生。

2.3 随访结果 在封堵术后1m及3m，9例VAS评分0分，1例VAS评分2分，2例VAS评分4分。8例c－TCD阴性，4例c－TCD提示存在右向左分流，3例较术前明显减少，其中2例仅在Valsalva动作后阳性，1例术前后c－TCD均为Ⅳ级，与封堵前比较无变化。

封堵术后6m随访，10例VAS评分0分，2例VAS评分3分。TCD联合TTE声学造影检查，10例无右向左分流消失(见图4、图5)，2例术后3m常规c－TCD阳性患者(均合并房间隔膨出瘤)仍存在右向左分流(见图6、图7)，其中1例微气泡明显减少(c－TCD由Ⅳ级转变为II级)，TTE未见过隔血流;1例无明显变化(术前后c－TCD均为Ⅳ级)，TTE发现心房顶部封堵器(封堵器直径30/30mm)上缘可见1mm右向左过隔血流。所有患者复查头部CT无新发梗死病灶。

图4 TCD未检测到微气泡信号

图5 大量微气泡仅存在于右心系统(箭头所指)，左心系统未发现微气泡信号

图6 TCD检测到少量微气泡信号(箭头所指)

图7 大量微气泡仅存在于右心系统，少量微气泡信号通过封堵器缝隙渗到左心系统(箭头所指)

3 讨论

偏头痛是一种以反复发作的单侧搏动性头痛为特点的常见慢性疾病，人群发病率为10%～12%，多于儿童期和青春期起病，中青年期达发病高峰，女性至少为男性的2倍［5］。WHO指出偏头痛是世界上排名第19位的最常见疾病，每年因偏头痛导致的经济损失在60亿美元左右。

PFO可能与偏头痛有关，研究表明在PFO患者中偏头痛患病率为36%［6］。一项荟萃分析了7个相关右向左分流疾病和偏头痛关系的研究表明，存在右向左分流的患者先兆偏头痛发病率比一般人群高3.5倍［1］。

以前一直认为TEE是诊断卵圆孔未闭的首选方法，但TEE需要食管插管，要求患者处于镇静状态并且承受痛苦，少数患者不能耐受插管或插管失败，限制了TEE的广泛使用，又由于TEE不能正常完成Valsalva动作，降低了阳性率。c－TCD检查具有无创、方便、安全等优点［3］，不受患者体位、一般状况等限制。c－TCD不仅具有使用方便的特点，其对PFO诊断的准确性正逐渐得到认可，研究显示［7］c－TCD对PFO诊断敏感性及特异性高达95.3%和100%。本研究采用c－TCD对126例偏头痛患者进行筛查发现，46例提示心脏存在右向左分流且TEE证实存在卵圆孔未闭，进一步证实c－TCD敏感性较高［8］且患者更容易接受，认为c－TCD应作为偏头痛的首选检查之一。

介入封堵治疗PFO可明显改善及或治愈合并PFO相关偏头痛症状，并可减少发生反常栓塞的发生，封堵治疗可使89%的患者偏头痛发作明显减少，46%患者偏头痛完全消失［9］。对高栓塞风险合并有PFO偏头痛患者进行介入封堵治疗可明显改善偏头痛症状，尤其是对有先兆卒中患者效果更为显著［2］。本研究中，12例偏头痛患者接受了介入封堵治疗，其中4例头部CT提示双侧皮质及/或皮质下多发小灶脑梗死，随访6m，12例封堵术后患者10例偏头痛症状消失(VAS评分0分)，2例封堵术后患者偏头痛症状明显改善(VAS评分由术前8分和6分降至术后3分)，所有患者复查头部CT无新发梗死病灶，进一步提示合并PFO的偏头痛患者可通过介入封堵治疗临床获益。PFO封堵术后残余右向左分流发生率报道并不一致，多数研究采用TEE或TTE进行封堵术后右向左残余分流评估，而TEE或TTE评价心房水平右向左分流的敏感性远远低于c－TCD及超声声学造影检查［10］，c－TCD及/或超声声学造影检查发现封堵后3m有7%～13%的患者存在心房水平右向左残余分流［2，11］。本研究中采用c－TCD及超声声学造影随诊发现，12例偏头痛患者接受封堵治疗6m后2例存在右向左残余分流，发生率为16.7%，其中仅1例(术前后c－TCD均为Ⅳ级) TTE可见1mm的右向左分流。认为c－TCD及/或超声声学造影检查对PFO封堵术后随访评价更为客观和准确。

总之，c－TCD用于卵圆孔未闭筛查，具有无创、方便、安全、敏感性及特异性高等优势;介入封堵治疗PFO可明显治愈及/或缓解患者的偏头痛症状。c－TCD及/或TTE声学造影能更精确评价封堵术后是否真正意义的完全达到阻断心房水平分流，其对术后的随访具有重要意义。

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Screening Migraine Caused by Patent Foramen Ovale and Evaluating Transcatheter Closure Treatment with con-trast-transcranial-doppler

ZHAO Hong－ling，LI Shi－jun，WANG Su－ping，et al.(Affiliated Dalian Municipal Center Hospital of Dalian Medical University，Dalian116033，China)

ObjectivePatent foramen ovale(PFO)is one of the etiologies that cause the migraine.Transcatheter PFO closure can reduce the occurrence of aheadache episodes.Transcranial Doppler ultrasound(TCD)can increase the opportunities of successfully diagnosing，screening the PFO and discover the residual shunt after the transcatheter closure. Methods We had enrolled 126 migraine patients(male 45，female 81，mean age 42.3±3.6 ys)from August 2010 to September 2012 in our hospital，including 78 cases of migraine with aura(MA)，48 cases of non－migraine with aura(MO). All patients underwent contrast－transcranial－doppler(c－TCD)，transesophageal echocardiography(TEE)and head computed tomography examinations(CT).The patients who were diagnosed the patent foramen ovale and agreed transcatheter therapy in the cases were taken the percutaneous transcatheter closure therapy，and then hold on the c－TCD and transthoracic echocardiography(TTE)at 1 month，3 months after the transcatheter closure.The c－TCD and contrast transthoracic echocardiography were performed simultaneously and the head CT was screened at 6 months after transcatheter closure.ResultsThe c－TCD discovered 46/126 patients existing right－to－left shunt in the heart，which were confirmed the presence of the PFO by TEE，including 32/46 cases of the MA and 14 cases of the MO.12 patients(MA 8，MO 4)accepted the transcatheter closure therapy.There weare 10 cases of the migraine symptoms disappeared and 2 cases reduced the onset of migraine symptoms significantly after transcatheter closure.There were 4 cases which showed the presence of the right to left shunt decreased significantly comparing with the preoperative at 3 months after the transcatheter closure with the c－TCD，including two cases only after the Valsalva maneuver.There were 2 patients(the conventional c－TCD positive after 3 months)still existing a right to left shunt by c－TCD joint contrast TTE and no new stroke was detected by CT at the 6 months after transcatheter closure.Conclusionc－TCD hasve the guiding function to screen PFO and postoperative follow－up.The transcatheter closure therapy can significantly mitigate headaches.There are still some patients with right to left shunt after transcatheter therapy at 6 months.

Patent foramen ovale; Migraine; Transcranial doppler ultrasound; Transthoracic echocardiography;Transcatheter closure treatment

1003－2754(2013)01－0234－04

2012－11－29;

2012－12－20

大连市领军人才支持项目(2012)

(1.大连医科大学附属大连市中心医院神经内一科，辽宁大连116033;2.大连医科大学附属大连市中心医院心内科，辽宁大连116033;3.大连医科大学附属大连市中心医院超声影像科，辽宁大连116033)

孙喜琢，E－mail:xizhuomd@163.com