左旋咪唑致脱髓鞘脑病3例报告

翟宏江， 杨运周， 许新书， 彭宗平

左旋咪唑作为驱虫药及免疫调节剂，临床应用较为广泛，近年来因服用左旋咪唑导致脑部脱髓鞘病变时有报道，但一直未见系统总结该病临床、影像特点及治疗、预后的文章，我科2010年12月～2012年10月收治确诊为该病的患者3例，均取得较好疗效，现总结病例并复习文献报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

3例患者中2例男性，1例女性，年龄42～49岁，均在病前1个月内曾服用左旋咪唑，剂量在150～600mg，服药原因2例为皮肤病，1例为腹痛。

1.2 临床表现

3例均为亚急性起病，2例初始症状类似“感冒”，表现为头昏、乏力，1例表现为精神、行为异常，神经系统检查均无阳性发现。3例住院前均有误诊，其中1例误诊为“上感”，另2例在颅脑MRI检查后1例误诊为“急性播散性脑脊髓炎(ADEM)”，1例误诊为“脑转移瘤”。1例在服药 1次(150mg)后出现头昏、乏力，自行停药后症状缓解，2w后再次服药则症状再次出现。

1.3 辅助检查

3例患者入院后常规肝肾功能、血糖、血脂等均正常;EEG:2例正常，1例轻度异常;脑脊液:2例常规及生化检查正常，压力1例182mmH2O，1例160mmH2O;颅脑CT:2例为多发性低密度灶;颅脑MRI:3例均出现双侧大脑半球多发性病灶，1例同时出现小脑及脑干病变;病灶形态2例呈条索、斑片状，有典型“脑室直角征”，1例呈团块状;增强扫描2例部分强化，1例不强化，占位效应不明显;脊髓MRI3例均正常(见表1、图1～图3)。

1.4 治疗方法

2例住院后给予大剂量激素倍减治疗，即甲基强的松龙1000mg静脉滴注，共3d，以后剂量每2～3d依次减半，直至停药，3w内减完;1例地塞米松10mg静脉滴注5d后改为强的松口服。同时辅以脑代谢改善剂静滴，以及胃粘膜保护剂、补钾等药物口服。

1.5 治疗结果

3例患者预后均良好，脑部症状消失，回归正常工作岗位，1例出现周围神经损害症状，经营养神经治疗后症状缓解。

表1 患者一般情况及检查结果

2 讨论

2.1 病因和发病机制

图1 例1，A:头部DWI显示双侧侧脑室周围多发性斑片状病灶;B:Gd-DTPA增强扫描示病灶轻度强化，呈垂直脑室分布;C:病后半年复查MRI，病灶消失

图2 例2，D:Flair扫描见双侧大脑半球多发性病灶，以右侧明显，呈团块状;E:脑桥偏左及小脑可见长T2信号;F:增强扫描可见病灶轻度环状强化，呈垂直脑室分布

图3 例3，G、H:双侧大脑半球多发性病灶，呈垂直脑室分布;I:经治疗2w后病灶模糊变淡，轮廓不清

左旋咪唑作为一种免疫调节剂，可促进机体的细胞免疫和体液免疫，如果作用于特异体质的高敏感个体，可诱发中枢神经系统迟发性变态反应，是本病发病的主要原因。其发病机制可能是左旋咪唑刺激机体产生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型混合型变态反应，以Ⅳ型变态反应为主［1］。有学者认为发病也有可能是因为左旋咪唑导致肠道寄生虫大量死亡后虫体分解，代谢产物异性蛋白质和肠蛔虫毒素诱发过敏反应有关［2］，但大多数文献对此并未提及，说明未获得普遍认可，本文3例中有2例是治疗皮肤病，显然与寄生虫无关。

2.2 临床表现

该病是一种以脑部弥漫性损害为主的急性脱髓鞘性脑病，临床特征以神经障碍和精神症状为主［3］，轻症可有头痛、头晕、全身乏力，或者反应迟钝、情感淡漠、记忆力减退;重症可出现昏迷、癫痫发作等，神经系统检查多数无阳性体征，少数重症患者可出现脑膜刺激征、锥体束征等，此类表现均无特异性诊断价值。薛红［4］总结其临床表现分为两期，第一期为驱虫药不良反应期，表现为头疼、周身酸痛、乏力等一般感冒样症状;第二期为脑病期，可出现不同程度的意识障碍、精神异常、癫痫样发作及神经系统定位体征。

2.3 辅助检查

郑荣远等［5］报道，本病CT可发现3种异常:急性期大脑白质区多灶性低密度改变或弥漫性脑肿胀，康复期继发性脑萎缩，而大脑白质区低密度改变是本病最常见的CT表现。MRI可较CT发现更多的病灶，本病的MRI特点:(1)发病部位:均以白质为主，可见于双侧侧脑室周围、半卵圆中心、额叶、顶叶、颞叶、枕叶白质区、脑干及小脑;(2)病灶形态为散在的多发的不规则斑点状、斑片状、串珠状、条索状及团块状;(3)在T1像为低信号，在T2加权像显示高信号;(4)占位效应不明显［6］，其随后报道提示病灶的完全消散往往较临床症状和体征要迟［7］。脑电图可以正常或表现为以θ波、δ波为主的弥漫性慢波，腰穿压力可以正常或增高，均与脑部受损程度有关，而脑脊液常规及生化检查基本正常。

2.4 诊断与鉴别诊断

1994 年郑荣远首次提出咪唑类药物致迟发性脑病的7条诊断标准［8］，其中病前驱虫药接触史是确诊的首要条件。依据病史、临床表现并结合MRI表现，在排除其他疾病后方可诊断。目前对于左旋咪唑所导致的急性脱髓鞘性脑炎的诊断:(1)病前1～6w有明确的服用左旋咪唑药物史;(2)急性或亚急性起病;(3)有弥漫性大脑或脑干受累的症状和体征;(4)头部CT及MRI符合脱髓鞘脑病的特点;(5)脑脊液正常;(6)脑电图中度以上异常，与病情轻重有关;(7)左旋咪唑所致的中枢神经系统自身免疫反应与服药剂量无关，与个体过敏体质有关;(8)皮质激素治疗有效［9］。其临床表现需要与病毒性脑炎鉴别，MRI影像学要与脑炎、脑转移瘤、多发性硬化、ADEM、同心圆硬化、脑脓肿、脑寄生虫等鉴别。

2.5 治疗

本病早期以糖皮质激素治疗为主，文献报道用药方法多样，从强的松口服到地塞米松静滴直至甲基强的松龙冲击治疗，近年来文献多采用甲基强的松龙1000mg静脉冲击。由于本病属于中枢神经系统脱髓鞘病变，与多发性硬化属于同一病理改变，推荐按中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识(草案)［10］以及中国多发性硬化诊断和治疗专家共识处理［11］，激素治疗的原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用，适用的激素为甲基强的松龙，用法为1000mg冲击，共3d，剂量阶梯依次减半，每个剂量使用2～3d，直至停药，3w内减完，同时针对激素治疗的不良反应，避免发生如水电解质紊乱、血糖、血压改变，以及保护胃粘膜等。也可辅以脑代谢改善剂，条件允许可同时进行高压氧、针灸等疗法，强调避免再次服用左旋咪唑。

2.6 预后

综合文献报道，左旋咪唑所致的脱髓鞘脑病，只要能够及早解除致病因素，避免再次服用左旋咪唑，经过正规激素治疗，一般预后良好，即使早期脑功能损害较重，也能获得明显改善。Chen TC报道［12］左旋咪唑诱发的脱髓鞘脑病可能是一种自限性疾病，多数恢复良好，激素可能对改善疾病的症状和体征有帮助，会对其预后有很大帮助。本文3例患者经正规激素治疗后，预后均良好。

［1］Israel ZH，Lossos A，Barak V，et al.Multifocal demyelinative leukoencephalopathy associated with 5-fluorouracil and levamisole［J］.Acta Oncol，2000，39(1):117-200.

［2］谢小玲，王洪林.左旋咪唑所致脑病10例分析［J］.湖南医科大学学报，1989，14(1):85-86.

［3］王夏红，李蜀渝，穆俊林.左旋咪唑所致脑病患者的临床资料分析［J］.临床荟萃，2004，19(5):267-269.

［4］薛 红.驱虫药所致变态反应性脑病4例报告［J］.贵阳医学院学报，2008，33(1):107-110.

［5］郑荣远，张 旭，郑祥武，等.左旋咪唑迟发性脑病50例CT表现［J］.中国神经精神疾病杂志，1993，19:176-177.

［6］王夏红，李蜀渝，穆俊林.左旋咪唑所致脱髓鞘脑病患者的MRI分析［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21(2):180.

［7］王夏红，李蜀渝，穆俊林，等.左旋咪唑致脱髓鞘脑病的临床与影像学特征［J］.临床神经病学杂志，2005，18(3):239.

［8］郑荣远，张 旭.四咪唑及左旋咪唑无意再暴露致迟发性脑病再激发16例分析［J］.药物流行病学杂志，1994，3(4):185-188.

［9］汤其华，李 娟，张剑宁.左旋咪唑致脱髓鞘脑病1例［J］.第四军医大学学报，2007，28(21):1989.

［10］中华医学会神经病学分会.中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识(草案)［J］.中华神经科杂志，2006，39(12):862-864.

［11］中华医学会神经病学分会神经免疫学组.中国多发性硬化诊断和治疗专家共识［J］.中华神经科杂志，2010，43(7):516-520.

［12］Chen TC，Hinton DR，Leichman L，et al.Multifocal inflammatory leukoencephalopathy associated with levamisole and 5-fluorouracil:case report［J］.Neurosurgery，1994，35(6):1138-1142.