“Y形”延髓梗死1例报道附文献复习

付希英，于雪凡，邓 晖，冯加纯，孟红梅

“Y形”延髓梗死1例报道附文献复习

付希英，于雪凡，邓 晖，冯加纯，孟红梅

延髓位于脑干的最下端，血供来源多，发生梗死的几率相对较低，临床上常见的是延髓背外侧综合征，多累及单侧，而双侧延髓梗死则极为罕见。现将我院抢救成功的1例影像表现为“Y形”的双侧延髓内侧梗死病例报道如下。

1 病历资料

患者，男，73岁，因发作性头晕、四肢无力5d，伴呼吸困难8h于2011年8月22日入院。患者于入院前5d无明显诱因突然出现发作性头晕、视物旋转伴四肢无力，持续1～2h自行缓解。该症状反复发作数次，曾于当地医院按照“短暂性脑缺血发作”治疗(具体不详)，症状无明显缓解。于入院前8h患者出现饮水呛咳、呼吸困难、言语不清、嗜睡，遂来我院就诊。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史8年。入院查体:血压140/70mmHg，嗜睡，构音障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，双眼外展受限，可见双眼水平眼震;四肢肌力0级，肌张力减低，四肢腱反射对称引出，双侧Babinski征阴性，余神经系统查体不能配合。头部CT示双侧大脑半球多发陈旧腔隙性脑梗死。头部MRI示延髓新鲜梗死，呈现典型的“Y形”外观(见图1、图2)。头部MRA(见图3)发现双侧椎动脉、基底动脉未显影，双侧大脑中动脉限局性狭窄。临床诊断为脑梗死、脑动脉狭窄、肺炎、高脂血症。患者入院时即呼吸困难，面色紫绀，呼吸10次/分，血氧饱和度45%，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，并给予抗血小板聚集、改善循环、抗炎对症治疗，患者意识逐渐转清，生命体征平稳。NIHSS评分为28分。1w后由于患者肺内感染及呼吸困难，行气管切开术并继续呼吸机辅助通气治疗。1个月后患者逐渐脱离呼吸机，生命体征平稳，病情好转后出院。1年后随访患者神志清楚，气管切开，鼻饲饮食，四肢瘫痪，MRS评分5分。

2 讨论

1908年Spiller描述了一种罕见的脑血管病，即延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)［1］，是临床上少见的脑血管病，在脑梗死中所占比例小于0.5%［2］，而双侧延髓内侧梗死者在临床上更为少见。双侧延髓内侧梗死临床上常表现为急性或慢性进展的四肢瘫痪、呼吸困难、舌下神经麻痹、双侧深感觉障碍、球麻痹及脑干受损的其它体征。也有轻者仅有眩晕、眼震，无舌瘫及肢体瘫痪或仅有感觉障碍而无肢体瘫痪。肢体瘫痪也可由单侧肢体瘫痪逐渐进展为偏瘫、四肢瘫［3］。我院收治的这例患者以头晕、四肢无力起病，后病情进展出现四肢瘫、舌下神经瘫、球麻痹及呼吸困难等临床表现，这与Kim等［4］报道的病例一致。该患者四肢瘫、舌下神经瘫、球麻痹，考虑与锥体束、舌下神经核及纤维、疑核部位损伤有关。患者心率增快、呼吸节律改变及早期出现的呼吸衰竭考虑与延髓双侧网状结构受累有关［5］。

延髓位于脑干的最下部，血供非常丰富。曾司鲁等认为延髓前群的供血动脉包括来自于脊髓前动脉的延髓前内侧动脉(或叫前正中动脉)及延髓前外侧动脉［6］。Kim等认为延髓上部血供来自于双侧椎动脉发出的成对的脊髓前动脉，两条脊髓前动脉汇合成单干向延髓中部及下部供血［7］。也有文献报道延髓前内侧区域在延髓上部起源于椎动脉，下部起源于脊髓前动脉，延髓内侧梗死通常与椎动脉和脊髓前动脉粥样硬化有关［8］。我院收治的这例患者头部MRI可见延髓“Y形”及双侧小脑点、片状新鲜梗死(右侧较左侧梗死面积略大)，结合患者缺血性卒中发生过程，我们认为该患者病变基础为包括椎动脉及基底动脉在内的广泛性动脉粥样硬化及脑内多处血管狭窄或闭塞，病变早期后交通动脉一级侧枝代偿开放，其中基底动脉闭塞远端血供来源于前循环，由双侧颈内动脉经大脑后动脉、后交通动脉前段向基底动脉上段逆向供血，进而中脑、脑桥及部分上段延髓侧枝代偿形成完全，未发生缺血坏死;而椎动脉闭塞远端血供来源于颈内动脉及颅外动脉系统，包括颈总动脉、颈深动脉、颈升动脉及椎动脉颅外段经脊髓前动脉向延髓下部供血，此外大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉等后循环动脉有终末支与软脑膜血管吻合，形成二级代偿［9］。在低灌注、血流速度缓慢、侧枝代偿不完全时即可出现急性缺血坏死，导致“Y形”梗死形成。该患头MRA证实多处血管改变并双侧后交通动脉开放，大脑后动脉由双侧颈内动脉供血，与Kim等［4］报道一致，此外笔者认为该例患者“Y形”梗死形成的另一可能原因可能与椎动脉发出脊髓前动脉处局部血栓形成，相应穿支动脉闭塞有关。

文献报道双侧延髓内侧梗死患者死亡率高。该例患者虽然抢救成功，但生活质量不佳，提示预后较差［10］。因此对于以头晕、四肢无力为首发症状，病情迅速进展且早期出现呼吸衰竭者应注意延髓梗死的可能，应尽早行头部核磁检查以确定病变部位，估计可能预后，并尽早气管插管及人工呼吸机辅助呼吸以抢救生命。

图1 DWI显示双侧延髓内侧区域“Y”形高信号病灶

图2 T2加权像示双侧延髓内侧区域“Y”形稍高信号影

图3 头部MRA示双侧椎动脉、基底动脉未见显示，双侧大脑中动脉限局性狭窄

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1003－2754(2013)03－0267－02

R743

2012－12－20;

2013－02－04

(吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林长春130021)

孟红梅，E－mail:hongmeiyp@126.com