老年肾积水患者两种超声引导下经皮肾造瘘术疗效对比

林元强 王 辉 隋国庆 崔婷婷 (吉林大学中日联谊医院超声科，吉林 长春 130033)

随着超声引导下介入技术及器材的不断完善，超声引导下经皮肾造瘘术的应用越来越为广泛，特别适用于身体状态差、暂时无法手术或丧失手术机会的老年患者。超声引导下经皮肾造瘘主要有三种方法:MEC法(一步法)、Seldinger法(两步法)和套针套管法。常用的是前两种方法，临床医生常根据喜好选择其一，本文通过对两种常用方法的对比分析，以期选择更合适的造瘘方法，进一步提高超声引导下肾造瘘的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 资料 选取本院2011年1月至2013年5月肾积水老年患者330例，共计肾积水354例。肾积水均经综合临床各项检查明确诊断，且超声显示肾盂分离均≥1.0 cm。其中男性198例，女性132例，年龄60～82岁，平均年龄73岁。双肾积水24例，左肾积水161例，右肾积水145例。肾结石71例、输尿管结石69例、输尿管肿瘤56例、盆腔肿物43例、膀胱肿瘤39例、前列腺增生症23例、输尿管纤维化12例、神经源性膀胱12例、肾结核5例。其中180例行MEC法肾造瘘术(“一步法”组)，174例行Seldinger法肾造瘘术(“两步法”组)。所有操作均由具有3年以上超声介入经验的医生进行。

1.2 方法 采用TOSHIBA A790彩色多普勒超声诊断仪，配置1.9～6.0 MHz凸阵探头;BD 16G 1.7 mm×133 mm穿刺针;导丝扩皮器采用广东百合医疗科技有限公司生产的一次无菌中心静脉导管及附件8Fr-20 cm所配置导丝及扩皮器;置入引流管统一为台湾邦特生物科技股份有限公司生产一次性使用引流导管(猪尾巴引流导管组)8Fr-30 cm。术前完善各项相关检查，患者俯卧位，腰部抬高，彩色多普勒超声诊断仪扫查并确定穿刺点及穿刺路径。“一步法”组引流管内置配套穿刺针，局麻生效后带针引流管在实时超声引导下直接进入扩张肾盂内，推送并调整引流管至引出尿液后固定。“两步法”组采用16G穿刺针实时超声引导下进入扩张肾盂内，引出尿液后置入导丝，扩皮、退出扩皮器，置入引流管，调整引流管至引出尿液后固定。

1.3 评价方法 以一次引流管置入后尿液引流通畅，术后10 min、24 h复查无肾积水为一次置管成功;以置管后任何时间引出新鲜黏稠血液为出血。

1.4 统计学处理 采用χ2检验。

1.5 结果 “一步法”组和“两步法”组的一次成功率分别为96.67%(174/180)、97.13%(169/174)，差异无统计学意义(χ2=0.06，P ＞0.05)。“一步法”组术后出血率〔11例(6.11%)〕、发热率〔7例(3.89%)〕均明显低于“两步法”组〔24 例 (13.80%、20 例 (11.49%))〕(χ2=5.86，7.26，均P ＜0.05)。

2 讨论

自1955年Goodwin等首次报道经皮肾造瘘术作为肾后梗阻尿流改道术一种标准程序以来，肾造瘘在临床得到广泛应用〔1～4〕，先后经历了盲穿、放射线引导穿刺、超声引导穿刺等阶段。超声引导因其实时、成功率高〔5〕、并发症少、简便、无放射损伤〔6〕而得到普遍认可并广泛开展。

老年患者全身状态较差，多暂时无法通过手术解除梗阻或已丧失手术机会，这种情况下超声引导下经皮肾造瘘成为了解除梗阻、改善肾功能、恢复全身状态最简便有效的方法。

“一步法”和“两步法”各有优缺点，“一步法”简便快捷，减少了扩皮的过程;“两步法”更适用于积水较少的情况。临床工作中，若积水量较少(超声显示肾盂分离＜1.0 cm)，患者症状不明显，各项指标变化不大，临床肾造瘘要求多不强烈。因此大多需行造瘘者，肾盂分离多≥1.0 cm，所以这种情况下肾造瘘方式的选择显得十分必要。

本文成功率与国外文献报道相符〔7〕。经皮肾造瘘可发生肾周血肿、尿瘘、肠管损伤等并发症，随着超声引导肾造瘘的开展，实时超声可以成功避开血管及重要脏器，这些并发症已很少见〔8，9〕。目前常见并发症是出血、发热寒战、引流不畅等。“一步法”与“两步法”相比减少了导丝对肾盂黏膜的损伤，减少了扩皮后再置管的过程，这些可能降低了“一步法”出血的概率。同时以16G穿刺针穿刺后，尿液可沿针道外渗，扩皮时挤压针道及周围组织加速尿液中细菌入血，这有可能增加了“两步法”发热寒战的概率，这也与Montvilas等〔10〕的报道相符。年轻患者术后若出现出血、发热寒战，对症处置后，患者多能迅速缓解;但对于老年患者，机体抵抗力低、血管收缩功能差，术后若出现出血、发热寒战很难缓解，甚至有可能使病情加重。

1 许春梅，刘 刚，万里凯，等.超声引导在经皮肾造瘘术中的应用价值〔J〕.中国超声诊断杂志，2006;7(6):433-4.

2 姜晓龙.超声引导经皮肾穿刺造瘘术〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2007;4(2):78.

3 Sood G，Sood A，Jindal A，et al.Ultrasound guided percutaneous nephrostomy for obstructive uropathy in benign and malignant diseases〔J〕.Int Braz J Urol，2006;32(3):281-6.

4 李晓华，雷建明，李 刚.超声引导肾盂穿刺造影的临床应用〔J〕.中国超声诊断杂志，2006;7(8):622-3.

5 Skolarikos A，Alivizatos G，Papatsoris A，et al.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy performed by urologists:10-year experience〔J〕.U-rology，2006;68(3):495-9.

6 Osman M，Wendt Nordahl G，Heger K，et al.Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access:experience from over 300 cases〔J〕.BJU Int，2005;96:875-8.

7 Hausegger KA，Portugaller HR.Percutaneous nephrostomy and antegrade ureteral stenting:technique indications complications〔J〕.Eur Radiol，2006;16:2016-30.

8 Martino P.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy〔J〕.Arch Ital Urol Androl，2000;72(4):324-7.

9 吴荣佩，郑克立，丘少鹏，等.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用〔J〕.中国内镜杂志，2004;10(2):97-102.

10 Montvilas P，Solvig J，Johansen TE.Single-centre review of radiologically guided percutaneous nephrostomy using''mixed''technique:success and complication rates〔J〕.Eur J Radiol，2011;80(2):553-8.