负压创伤治疗技术在老年压力性溃疡患者中的应用

钟 玫 莫建明 颜晓东 农月稠 黄秀碌 谭小燕 (广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021)

压力性溃疡是老年人心脑血管疾病和骨折等疾病长期卧床导致的皮肤慢性溃疡，以往采用传统创面处理方法溃疡长久难愈，大多数病人最终因营养不良，感染和长期卧床导致的多种并发症而死亡。负压创伤治疗技术(NPWT)是近年出现的治疗创面的一项新技术，用智能负压系统作为负压源，通过频率正负压作用于创面，为创面建立一个较为理想的环境，达到加速创面愈合的作用。我院2008年4月开始将该项技术应用于糖尿病压力性溃疡患者，对其适应证、安全性、有效性进行系统观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年4月至2011年12月我科共收治老年糖尿病压力性溃疡患者40例，其中应用负压创伤治疗技术治疗(NPWT组)者24例，男12例，女12例，年龄65～91岁，平均(70.92±7.15)岁，溃疡部位踝部4例，臀部6例，骶尾14例，Shear分期Ⅲ期16例，Ⅳ期8例。患者糖尿病病程6个月～20年，平均(9.4±6.6)年。常规治疗(常规组)患者16例，男10例，女6例，年龄65～82岁，平均(68.3±4.3)岁，患者糖尿病病程9个月至18年，平均(9.22±6.42)年，压力性溃疡形成时间1～8个月，溃疡部位踝部2例，臀部4例，骶尾部10例，Shear分期Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。溃疡大小15～144 cm2。压力性溃疡分期(参照Shear分期):Ⅲ期26例，Ⅳ期14例。所有患者进入研究时均予以告知并签署知情同意书。纳入标准:①糖尿病诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准。②压力性溃疡分期根据目前常用的Shear分期标准〔1〕。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者入院后经严格控制血糖及血压、抗感染及溃疡局部清创、脓腔开放引流减压治疗，急性炎症控制后，加用血管扩张药和神经营养药治疗。同时，对低蛋白血症、贫血及营养状态差者予对症支持治疗。常规组:每天生理盐水清洗创面，红外线照射创面后用依沙丫啶外敷，每2～4小时翻身1次。NPWT组:采用负压创伤治疗技术，在创面清创良好的情况下进行。用乙醇溶液和生理盐水先后消毒和清洁创面周围皮肤，用生物半透膜包被创面四周，用剪刀沿着创面周边剪下半透膜使创面暴露，用医用敷料覆盖创面，将负压引流管包埋于敷料之中，再次用半透膜将创面、引流管封闭，使创面处于密封状态，将引流管与负压泵连接，负压泵使用山东创康生物科技有限公司生产(型号 ZN100)，设置负压5 min，正压3 min。根据创面大小、深浅、分泌物多少将负压值控制在80～120 mmHg。每3～5天更换敷料和引流管1次，更换时间主要根据创面渗出物的多少决定。负压泵只需在更换时停机休息，其他时候负压泵可连续不间断工作。负压治疗期间，由于患者活动不便，需联合使用阿司匹林、西洛他唑预防静脉血栓形成，同时建议患者在床上进行下肢屈伸运动，不能主动活动者由陪人按摩下肢以防止肌萎缩，每2～4小时翻身1次，每6小时观察负压引流情况并记录。

1.2.2 疗效判断标准 评估标准:①溃疡愈合率(%)=(原始溃疡面积-残余溃疡面积)/溃疡面积×100%，表示创面愈合程度〔2〕。②根据溃疡愈合率将治疗效果拟定为:a)溃疡愈合:治疗12 w内溃疡100%愈合;b)显效:治疗12 w后溃疡愈合面积大于80%;c)有效:治疗12 w后溃疡愈合面积大于40%;d)无效:治疗12 w后溃疡愈合面积小于40%。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 NPWT组压疮治疗周期25～114 d，平均治疗周期(50.75±25.83)d;按溃疡效果评定标准，溃疡愈合18例，显效4例，有效1例，无效1例;总有效率95.83%。无效的1例患者为Shear分期Ⅳ期病人，因溃疡部位靠近肛门创面密闭不良转骨科皮瓣移植。常规组治疗周期34～97 d，平均治疗周期(65.7±35.6)d;按溃疡效果评定标准，溃疡愈合7例，显效4例，有效1例，无效4例，总有效率75.00%。无效4例Shear分期Ⅲ期1例，Ⅳ期3例，改为负压治疗后痊愈。两组治疗总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 并发症 NPWT组1例因创面靠近肛门半透膜密封不良导致创面反复感染。停用负压治疗并清创后转骨科做皮瓣移植。未发现其他并发症。

3 讨论

老年人新陈代谢率低、产热少、免疫功能衰退及营养不良等因素增加了创面愈合的难度。由于糖尿病并发脑血管疾病、骨折长期卧床导致，在局部高压导致血供障碍，皮肤破损形成创面和合并感染后，溃疡迅速扩大，病人多数对多数抗生素耐药，全身营养状态差，大多数有低蛋白血症和贫血，导致溃疡局部组织修复能力差，而传统的创面治疗方法为外科清创引流。但在糖尿病患者中应用外科清创引流有较多局限性。有研究提示NPWT治疗能明显增加伤口周围毛细血管血流量〔2，3〕，减少细菌繁殖，由于伤口周围组织对机械力学的反应，伤口及其周围血管化十分明显，强烈刺激组织增生，形成一个血液循环良好的创面，为创面提供一个良好的环境，有助于创面中表皮细胞生长形成，加快慢性创面肉芽组织的覆盖，促使溃疡更快愈合〔4〕。

目前NPWT技术主要作用机制主要有:①改善局部血流和氧分压。NPWT技术通过负压能明显提高创面微循环的血流速度，扩张微血管，从而增加创面血供，利于创面愈合〔5，6〕。NPWT亦可以提高局部组织氧分压，从本文NPWT组治疗前后经皮氧分压值有显著改善得到证实。②促进坏死组织的清除和减少细菌的生长，保持创面的清洁。负压对细菌有直接和间接的杀伤作用。细菌在负压下不易存活，负压可破坏细菌的细胞壁而使之死亡。负压时血液循环的改善可促进白细胞进入创面，而白细胞可在最小的氧浓度下产生足够的氧化分解作用，从而杀灭其吞噬的细菌。Mouёs等〔7〕在临床研究中观察到，与传统换药治疗相比，NPWT治疗后创面革兰阴性菌数量显著减少。③促进肉芽组织生长和修复细胞增殖〔8，9〕，为创面提供更好修复环境。Labler等〔10〕通过ELISA检测创面渗液中的细胞因子发现，负压治疗可以使得创面局部的IL-8、VEGF等细胞因子浓度增加，从而触发中性粒细胞等炎症细胞的聚集，刺激组织新生血管的生长，进而促进肉芽组织的形成。④降低伤口张力。负压吸引引起的敷料缩小，可造成创面向心性的机械牵拉。目前研究证实，机械性应力可以诱导表皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞增殖及相关蛋白产物合成，加速创面的愈合〔11〕。⑤有效保护创面。创面密闭形成保湿的环境，可以暂时替代软组织覆盖创面，防止深部组织干燥坏死，为创面提供湿润的愈合环境。

本研究结果显示NPWT组在12 w的治疗总有效率显著高于常规组，而对于部分压力性溃疡Ⅳ期患者仍需外科治疗。NPWT治疗老年糖尿病压力性溃疡有效，但采用NPWT需要采取个体化治疗方案。

NPWT虽然不能完全解决血管病变，但在侧支循环逐步建立的条件下创面周围的血液运行得以改善，组织修复能力提高，同时联合抗生素治疗抗菌效果提高，配合全身营养支持治疗，使创面愈合速度加快，缩短病程，减少换药次数，是目前治疗老年糖尿病压力性溃疡的有效方法。

1 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南〔M〕.南京:东南大学出版社，2004:45-65.

2 宋振强，王润秀.人重组表皮生长因子与碱性成纤维细胞生长因子联合应用对糖尿病创面愈合过程的修复效应〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2006;10(5):53-5.

3 Lee SY，Nikura T，Miva M，et al.Negative pressure wound therapy for the treatment of infected wounds with exposed knee joint after patellar fracture〔J〕.Orthopedics，2011;34(6):211.

4 Lavery LA，Boulton AJ，Niezgoda JA，et al.A comparison of diabetic foot ulcer outcomes using negative pressure wound therapy versus historical standard of care〔J〕.Int Wound J，2007;4(2):103-13.

5 Malmsjö M，Ingemansson R，Martin R，et al.Wound edge microvascular blood flow:effects of negative pressure wound therapy using gauze or polyurethane foam〔J〕.Ann Plast Surg，2009;63(6):676-81.

6 Borgquist O，Ingemansson R，Malmsjö M.Wound edge microvascular blood flow during negative-pressure wound therapy:examining the effects of pressures from-10 to-175 mmHg〔J〕.Plast Reconstr Surg，2010;125(2):502-9.

7 Mouës CM，Vos MC，van den Bemd GJ，et al.Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy:a prospective randomized trial〔J〕.Wound Repair Regen，2004;12(1):11-7.

8 Gabriel A，Kirk J，Jones J，et al.Navigating new technologies in negative pressure wound therapy〔J〕.Plast Surg Nurs，2011;31(2):65-74.

9 Lee D L，Ryu AY，Rhee SC.Negative pressure wound therapy:an adjuvant to surgical reconstruction of large or difficult skin and soft tissue defects〔J〕.Int Wound J，2011;8(4):406-11.

10 Labler L，Rancan M，Mica L，et al.Vacuum-assisted closure therapy increases local interleu-kin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds〔J〕.J Trauma，2009;66(3):749-57.

11 Baldwin C，Potter M，Clayton E，et al.Topical negative pressure stimulates endothelial migration and proliferation:a suggested mechanism for improved integration of Integra〔J〕.Ann Plast Surg，2009;62(1):92-6.