从五脏相关角度探讨肠易激综合征核心病机

黄绍刚，林仰锦

(1.广东省中医院，广州 510120;2.广州中医药大学，广州 510405)

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。中医学无IBS之名，但据其症状、体征，应属中医学“便秘”、“泄泻”、“久泄”、“腹痛”、“肠郁”范畴，其病位在肠，主病之脏属脾。但人体是一个有机整体，正如《素问·玉机真脏论》指出:“五脏相通，移皆有次。”脾虽为主病之脏，但其他脏腑的疾患也会成为病因或病理产物而戕伐及脾。笔者通过研读古今医籍，结合从五脏论治肠易激综合征的临床实践，尝试运用五脏相关理论对该病进行阐释。

1 脾胃虚弱则致肠腑传导失司，通降不利

脾属土，为后天之本，土为万物之母，万物土中生。脾主运化、升清，维持机体正常的消化吸收功能。脾胃为一身气机升降的枢纽，脾气虚弱，脾失健运，水湿不化，湿邪阻滞肠道，肠道传导失常而致泄泻。《景岳全书·泄泻》指出:“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”脾虚气亏，无力推动肠道，大肠传导失常可致便秘。不论 IBS的转归如何，其病机关键为脾气虚弱。若脾虚湿蕴，则为纳呆，形瘦困倦，腹泻每日数次，大便稀糊状，或便条细软伴有黏液、脘腹胀闷不舒、面色萎黄、舌淡苔白、脉沉细等，治宜健脾益胃、渗湿止泻，方选参苓白术散加减。若脾胃气虚则表现为少气懒言、四肢无力、困倦少食、饮食乏味、不耐劳累、动则气短，方选补中益气汤加减;若脾阳虚衰则表现为腹痛泄泻、排便急迫、肢冷倦怠、舌淡苔白、脉濡缓，治宜益气健脾、升阳除湿，方选升阳益胃汤合理中丸加减。李寿山［1］治疗本病主张健脾为先并分3个证型:若为脾虚湿困治宜健运脾胃、温中燥湿，方用健运止泻汤;若为脾虚气滞治宜健脾疏运，方用疏运止泻汤;若为脾虚气陷治宜益气健脾、升阳通秘，方用益气通秘汤。

2 肝疏泄太过，肝强凌弱，横逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，土壅失运

肝主疏泄，调畅气机，能够促进脾之运化，调节胆汁分泌进而促进饮食物的消化、吸收与排泄。《素问·宝命全形论》有“土得木而达”之说，唐容川在《血证论》中所云:“木之性主乎疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化，设肝不能疏泄，渗泄中满之证在所不免。”若肝失疏泄、肝气犯脾影响脾的升清功能，在下则为飧泄;肝气犯胃影响胃的降浊功能，在上则为呕逆、嗳气;在中则为脘腹胀满疼痛，在下则为便秘;若肝郁乘脾，则可见本病因忧郁恼怒，精神紧张而诱发或加重，治当疏肝理气、健脾和中，方选痛泻要方合四逆散加减;若肝郁化火、耗伤津液，则表现为胁腹痛甚、大便艰涩、急躁易怒、口干引饮、舌红苔薄黄而少、脉弦而细数，治当滋阴疏肝，方选一贯煎加减。梁乃津［2］着重从肝论治本病:肝实者宜疏泄肝气，肝虚者宜养暖肝体，旨在调肝之用。余绍源［3］喜以加味四逆散治疗IBS，方中以四逆散为疏肝主方，其中柴胡疏肝解郁;白芍柔肝体而益肝用，与甘草配伍能缓急止痛;枳实改为枳壳意在取其既可泻脾气之壅滞，又可宽畅气机，加木香、佛手、苏梗以加强疏肝理气作用;加延胡索、郁金以行气活血止痛，诸药合用，共奏疏肝理气、通滞止痛之效。

3 心神失调、气机紊乱、气血失和可致脾失运化，肠腑传导失司

心属火，脾属土，心与脾为母子关系，两者在生理上相辅相成，在病理上相互影响。思为脾志，而本于心，思则气结，暗耗心营，可致脾土虚弱，运化无力。《素问·阴阳别论》指出:“二阳之病发心脾。”《素问·举痛论》指出:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”若心脾两虚则出现心悸失眠、面色无华、食少便溏，治当养心健脾、益气补血，方选归脾汤加减;若心气不足、气滞血瘀，则出现腹痛如刺、拒按、痛有定处、腹块坚硬不移，治当行气活血、化瘀消积，方选膈下逐瘀汤加减。吴允耀［4］从心与小肠藏象论治肠易激综合征，自拟桂枝荔芝汤用于主体性病证，取得满意疗效。周福生［5］提出心胃相关理论，认为“云胃不和则卧不安”，反之卧不安亦可致胃不和，故从养心安神入手来调节肠胃功能，以治疗肠易激综合征。

4 肺失宣肃，气机升降无主，津液不归正道，表里相传，肠道传化不利

肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里，肺气的清肃下降是保持大肠传导糟粕的重要条件。肺的肃降失调，气机不畅，“不通则痛”IBS患者可以表现为腹痛或腹部不适;肠腑气机失调，传导功能失司而成腹泻或便秘。《血证论》云:“肺之气主行制节，以其居高，清肃下行，天道下际而光明，故五脏六腑皆润利而气不亢，莫不受其制节者。”肺气的宣发和肃降使大肠既免于水湿停留之患，又无津液枯竭之弊。《血证论·肿胀》言:“肺为水之上源，肺气行则水行。”如传导太过则泻利，传导不及则秘结。若肺气不降、肠道失润则表现为便秘，治以肃降肺气、润肠通便，方选润肠丸合泻白散加减;若营卫不和则表现为腹痛、腹泻，受寒遇冷发作或加重，治以解表化气、调和气血，方选桂枝汤加减;若有寒热往来、口苦及焦虑紧张等，则用柴胡桂枝汤;若肺卫不固、气血虚弱，则表现为怯风恶寒或饮食不受，而腹痛隐隐，喜按喜暖，治以益气补肺、固卫祛风，方选玉屏风散合补肺汤加减。张书生［6］从肺论治肠易激综合征四法，即解表化气调和气血，宣肺理气疏和肠胃，泻肺肃气导壅通肠，益气补肺祛风固卫。

5 肾失摄纳，二阴开合失司

肾主水液，司二便，肾通过肾气温煦推动脾胃运化，参与饮食代谢的调节。粪便的排泄虽由大肠所主，但与肾也密切相关。如肾阴不足，则肠液枯涸，可致便秘;肾阳虚衰，脾失温煦，水液气化无权，可致泄泻;肾气不固，可致久泄、滑脱。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云:“大便秘结，肾病也。经曰:北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖肾主五液，津液盛，则大便调和。”若肾阳不足，则表现为腰膝酸软、形寒肢冷、夜尿增多、腹中冷痛、腹泻、完谷不化，甚则虚脱不禁，所谓“釜内之热在灶薪，脾阳根基在命门”。治宜温肾健脾、固脱止泻，方用四神丸合附子理中汤;若肾阴虚则表现为心悸、心烦不寐、口干、腰膝酸软、腹痛、大便秘结等症状，治宜补肾益精、润肠通便，方用济川煎。

IBS临床表现各异，证候繁多，病机复杂，发病与心、肝、脾、肺、肾五脏相关。但综观其发病特点和临床症状，肝郁脾虚是IBS的核心病机。脾在志为思，肝在志为怒。《素问·阴阳应象大论》有“怒伤肝，思伤脾”之说，情志的改变易于伤及肝脾两脏。《景岳全书》指出:“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食致伤脾胃，但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾胃受伤而然。”IBS的得病之因，在外多为情志刺激，在内多有脾胃虚弱。因此正如《医方考》所云:“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”在 IBS的发病过程中，不论是先有肝郁还是脾虚，二者总是相互影响。肝郁克土太过可导致脾虚，素体脾胃虚弱、运化不力、土虚木贼，最终形成肝郁脾虚共存现象。治疗上多数医家强调肝脾同治，以痛泻要方和四逆散为代表方。病机变化早期多为实证，肝郁气滞或湿浊阻滞为主，随着病情发展，肝气乘脾，脾虚失运而为虚实夹杂，或寒湿内蕴化热而为寒热夹杂证，病程迁延日久，气血化源不足，肾气失充则为虚证。所以，治疗时应“谨守病机，各司其属”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

［1］ 李薇，于家军.李寿山主任医师治疗肠易激综合征经验［J］.中国中医急症，2011，20(4):574-589.

［2］ 黄穗平.岭南中医药学家梁乃津［M］.广州:广东科技出版社，2010:90-93.

［3］ 余绍源.中西医结合治疗内科常见病［M］.广州:广东人民出版社，1996:130.

［4］ 邱健.吴允耀从心与小肠藏象论治肠易激综合征经验［C］.中华中医药学会脾胃病分会第二十三次全国脾胃病学术交流会论文汇编，2011.

［5］ 韩棉梅，罗琦，纪云西，等.心胃相关理论在肠易激综合征中的应用［J］.江西中医学院学报，2010，22(4):5-6.

［6］ 张书生.肠易激综合征从肺论治［J］.四川中医，2005，23(3):17-18.