针刺结合中药治疗抑郁症的临床疗效分析及评价体系

邵 妍，陈以国，王鹏琴，王 健△

(1.辽宁中医药大学附属医院神经内科;2.辽宁中医药大学针灸学院)

抑郁症(depression)是指显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思绪与认知功能迟缓为临床特征的一类心境障碍，属中医“郁证”范畴。王健教授辽宁省教育厅“针刺结合中药治疗抑郁症的疗效评价与机理研究”课题基础上，为进一步研究明确针刺结合中药治疗抑郁症临床疗效点及完善轻中度抑郁症的诊疗规范和临床疗效评价体系，立项辽宁中医药大学附属医院院内课题，继续对90名轻中度抑郁症患者进行针刺结合中药、单独针刺及单独中药治疗，从而进行后续研究，完善本项治疗方案及疗效评价体系。

1 对象与标准

1.1 对象

本研究分课题研究组和后续研究组两部分。课题研究组所入选的120例患者来源于2005年10月至2007年12月辽宁中医药大学附属医院神经内科、大连医科大学附属医院、抚顺市中医院。针刺结合中药治疗组57例，其中男18例，女39例，年龄25～69岁，平均(41.93 ±10.78)岁;病程最短 31d，最长11年，入组时HAMD总分为23.00±3.34分，其中8～21分17例，21～25分40例，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分为 18.6±3.86分，临床总体评定量表(CGI)评定轻度14例，中度43例，中医证候积分17±3分。西药氟西汀对照组58例，男21例，女37例，年龄 23～67岁，平均(42.87±11.24)岁;病程最短33d，最长10年。入组时HAMD总分为22.1±13.85分，其中8～21分21例，21～25分37例 ，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分为18.37±4.55分，临床总体评定量表(CGI)评定轻度12例 ，中度46例。中医证候积分18±2分。2组病人一般情况即年龄、性别、病程经过统计学分析差异无统计学意义(P＞0.05)，说明2组患者具有可比性。

本课题后续研究组所选90例患者来源于2009年8月至2012年7月辽宁中医药大学附属医院神经内科门诊及住院部，随机分为3组，性别不限，年龄29～65岁。符合实际标准87例，脱落3例。针刺结合中药组28例，男9例，女19例，年龄25～64岁，平均年龄(42±9.53)岁;病程最短3个月，最长20年，入组时 HAMD总分为21.17±1.06分，其中8～21分13例，21～25分15例，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分为 9.14±4.78分，临床总体评定量表(CGI)评定轻度13例，中度15例，中医证候积分16±4分。针刺组29例，男12例，女18例，年龄26～65岁，平均(43.23 ±8.29)岁;病程最短 2 个月，最长20年，入组时 HAMD总分为 20.38±2.76分，其中8～21分10例，21～25分19例，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分为 10.13±3.28分，临床总体评定量表(CGI)评定轻度10例，中度19例，中医证候积分18±2分。中药组30例，男11例，女19例，年龄29～63岁，平均(41.93±3.23)岁;病程最短 1个月，最长18年。入组时汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分为21.03±3.15分，其中 8～21分 13例，21～25分17例，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分为11.93±2.78分，临床总体评定量表(CGI)评定轻度13例，中度17例，中医证候积分15±4分。3组病人一般情况即年龄、性别、病程经SPSS 13.0统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明3组患者具有可比性。

1.2 诊断标准

国内外公认的诊断标准有《国际疾病分类法和诊断标准(ICD-10)》、美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册·第四版》、《中国精神疾病分类方案与诊断标准·第三版》，包括症状标准、严重标准、病程标准，需符合以上4项标准诊断才能成立［2］。

本研究西医诊断标准根据这3种诊断为轻、中度抑郁症，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项评分评价疾病程度:＜8分为无抑郁，＜21分为轻度抑郁，≤25分为中度抑郁，＞25分为重度抑郁。HAMA评分标准评价患者的焦虑程度，临床总体评定量表(CGI)判定患者疾病程度，中医标准根据国家中医药管理局1995年公布实施的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准·郁病》以及1991年中国中西医结合学会精神疾病委员会制定的《情感性(心境)障碍中西医结合辨证分型标准》中郁病诊断和辨证分型标准。

郁病:因情志不舒、气机郁滞所致，以抑郁善忧、表情淡漠、静而少动、情绪不宁，或易怒善哭为主症。症状持续至少4周，并具有下列9项表现中的4项:兴趣丧失，精力减退，行为迟钝，自轻自责，思维缓慢，消极自杀，睡眠障碍，食欲不振，性欲减退。辨证分型有肝气郁结、气郁化火、血行郁滞、肝郁脾虚、肝胆湿热、忧郁伤神、心脾两虚、肾虚肝郁等。本研究根据王健教授多年临床经验总结，目前临床我们认为郁证多由痰瘀阻络、肝气郁滞所致，故本研究入组患者均为气滞痰郁型。

2 方法

课题研究组将120例患者采用随机对照方法，把样本含量输入统计软件包PEMS 3.1，得出随机数字表。按照合格病人进入的先后顺序进入随机数字表中对应的组别，随机分为针刺结合中药组和西药组。课题后续研究组应用同样方法将90例患者分为针刺结合中药组、单独针刺组和单独中药组。

针刺结合中药组:患者发作期(发病后1～4周)进行针刺，每日1次，留针 30min，连续 4周(去除双休日)。主要取穴为百会、印堂、神门、内关、三阴交、太冲、丰隆等;缓解期(发病后5～8周)采用中药汤剂治疗:赤芍20g，桃仁10g，香附25g，炒苏子30g，青皮 10g，陈皮 10g，柴胡 25g，菖蒲 24g，远志20g，大腹皮30g，冰片3g为1剂。使用韩国进口煎药机(辽宁中医药大学附属医院提供)制成浓缩煎剂，每剂分3次口服，每次100ml，服药间隔 6 h，连续口服4周。

西药组:给予患者口服氟西汀20mg/d，由美国礼来公司生产百忧解，连续服药8周。

单独针刺组:取穴及治疗方法同针刺结合中药组发作期针刺方案，发作期及缓解期均采用针刺治疗。

单独中药组:中药汤剂及治疗方法同针刺结合中药组发作期中药方案，发作期及缓解期均采用口服中药治疗。

3 评价标准

3.1 中医疗效评价标准

中医证候积分表评定:

治愈:n≥80%;显效:50%≤n＜80%;有效:30%≤n＜50%;无效:n＜30%。

3.2 西医疗效评价标准

治疗后进行临床总体印象(CGI)的评价，同时参照HAMD 24项评分减分率评定疗效:

治愈:a≥75%;显效:a≥50%;有效:a≥30%;无效:a＜30%。

3.3 统计学处理

全部资料录入之后采用SPSS 10.0统计软件进行处理，根据不同的性质分别做2组间及治疗前后t检验，χ2检验。

4 结果

4.1 课题研究组结果

表1显示，针刺结合中药组(治疗组)和西药组(对照组)患者治疗前后HAMD比较。

表1 2组治疗前后HAMD积分变化(±s)

表1 2组治疗前后HAMD积分变化(±s)

注:2组数据进行t检验和统计学分析后，治疗组和对照组在治疗第8周平均减分率＞50%，达到显著进步。治疗组和对照组在治疗前后HAMD减分率差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组和对照组之间比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后第2、4、6、8周末2组减分率差异无统计学意义(P＞0.05)。

组别 例数 治疗前 第2周末 第4周末 第6周末 第8周针刺结合中药组 23.00 ±3.34 20.20 ±2.84 16.51 ± 3.41 12.85 ± 4.0.85 4 10.13 ± 5.02减 分 率 % 57 — 11.76 ±7.58* 21.09 ± 4.94* 43.71 ±16.97* 55.22 ±22.14*西 药 组 22.11 ±3.85 20.25 ±3.63 17.02 ± 3.76 13.25 ± 4.40 10.60 ± 4.66减 分 率 % 58 — 8.26 ±6.29 23.81 ±11.52 39.97 ±17.69 52.30 ±19

4.1.1 针刺结合中药组(治疗组)和西药组(对照组)临床疗效比较(表2、3图2)

4.1.2 针刺结合中药组和西药组不良反应表4显示，2组治疗后进行 TESS(副反应量表)评定，针刺结合中药组出现晕针3例，头晕1例，血压降低1例，体质量增加1例;口服西药氟西汀出现副反应头晕2例，口干8例，血压降低1例，心动过速1例，便秘9例，视物模糊3例，震颤2例，眩晕5例，胃肠不适5例，过度镇静1例，嗜睡1例，体质量增加2例，针刺结合中药组副反应明显少于西药组。

图1 2组治疗前后HAMD的积分变化

表2 2组患者HAMD临床疗效比较

图2 2组临床疗效比较

表3 2组治疗前后中医证候疗效比较

图3 2组中医证候疗效比较

4.1.3 2组治疗后复发率比较 在治疗后1个月对115例患者进行随访，经过HAMD 24项量表评分后，治疗组复发1例，对照组复发6例，说明针刺结合中药组复发率低于对照组。

4.2 后续研究组结果

表5显示，针刺结合中药组、单独中药组、单独针刺组患者治疗前后HAMD积分变化。

4.3 结论

针刺结合中药治疗轻中度气滞痰郁型抑郁症疗效显著，与西药氟西汀相当，可以替代西药氟西汀治疗抑郁症，同时副作用小、复发率低。针刺结合中药治疗抑郁症分期，疗效明显优于单独针刺及中药治疗，对抑郁症患者发作期可采用针刺治疗，缓解期采用中药汤剂巩固治疗，符合中医“急则治其标，缓则治其本”的原则。

表4 2组不良反应发生率比较 (%)

表5 3组治疗前后HAMD积分变化(±s)

表5 3组治疗前后HAMD积分变化(±s)

注:治疗前后经统计学分析，针刺结合中药组与其余2组在治疗前后HAMD减分率差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后第8周末，针刺结合中药组与其余2组减分率差异有统计学意义(P＜0.05);针刺结合中药组疗效优于针刺组和中药组

组别 例数 治疗前 第8周针刺结合中药组39.82 ±25.11 29 21.17 ±1.06 10.14 ±2.98减 分 率 % — 54.65 ±20.19中 药 组 30 21.03± 3.15 15.93±5.78减 分 率 % — 35.38 ±23.56针 刺 组 28 20.38± 2.76 14.53±4.25减 分 率% —

表6 3组患者临床疗效比较

针刺结合中药能明显改善抑郁症患者的中医证候症状，疗效显著，其中主要改善的中医症状及体征有精神抑郁、胸闷太息、不寐、忧虑、厌食及舌象、脉。

5 讨论

近年来，国际上常用抗抑郁药物有三环类抗抑郁剂(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、四环类抗抑郁药和选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)等，其中临床上以 SSRIs最为常用，如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林，而氟西汀为临床最常用的抗抑郁症药。此类抗抑郁药疗程至少6个月，而第2次复发至少服药1～3年，第3次复发建议终身服药，所以该药患者临床依从性较差。本研究表明，通过针刺结合中药治疗轻中度抑郁症患者的治疗方案可以替代西药氟西汀，且副作用小、复发率低、患者依从性良好。针刺结合中药的处方可以作为治疗轻、中度气滞痰郁型抑郁症的规范化处方，其操作方法简单、易行，可以为临床治疗抑郁症提供比较可靠的治疗方案。

表7 3组治疗前后中医证候积分疗效比较

同时，通过对抑郁症患者在治疗前后进行全方位量化评分，应用中医证候积分表+HAMD的24项评分表+HAMA评分表+临床总体印象(CGI)+TESS量表的中医和西医的五表联合评价，可以从不同角度对治疗结果进行疗效评价，该评价体系全面、综合，可以作为治疗抑郁症的临床疗效评价体系并推广于临床应用。

本课题研究的针刺结合中药是王健教授根据清·王清任《医方改错》中的癫狂梦醒汤并结合多年针灸临床经验总结而得，他认为轻中度抑郁症属中医“郁证”范畴，其病因病机是由于积劳积思而导致气滞、痰瘀阻络于脑，蒙蔽清窍而出现精神抑郁、胸闷太息、不寐、忧虑、厌食等症状，多为舌红苔黄腻、脉弦滑，可归于气滞痰郁型，中医治则为醒脑疏肝、开郁化痰，治疗主张“治郁先治脑，其病在血脉”，醒脑通血脉，脉舍神，血脉通，郁自开。通过针刺结合中药进行发作期和缓解期分期治疗，可以替代西药氟西汀疗效，减少患者西药副作用，降低复发率，提高患者依从性，为抑郁症患者开拓新的治疗模式，给临床医生提供较全面的抑郁症疗效评价方式。

对于针刺结合中药对抑郁症的现代医学动物模型研究有待于今后进一步探讨，以明确针刺结合中药的现代药学作用机理，从而提出适宜推广的治疗抑郁症的临床方案及评价体系。

［1］任继学，王永炎，等.中医脑病学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:945-946.