益气补肾祛邪方调控后联合恩替卡韦治疗乙肝病毒携带者39例

付修文，徐春军

(1.首都医科大学中医药学院，北京 100069;2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100009)

我国是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高发区，2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，1～59岁人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性率为7.18%，乙肝病毒携带者(ASC)约有 9000多万人［1］。ASC并未出现明显的临床症状，肝功能也正常，但HBV感染已公认为是肝硬化、肝癌发生的重要独立危险因素［2］。2005年中国《慢性乙型肝炎防治指南》［3］把此类患者分为慢性 HBV携带者和非活动性HBsAg携带者，并建议对慢性HBV携带者(有HBV DNA高载量，HBeAg阳性，ALT正常或低水平等特点)应做肝组织学检查，如肝组织学显示knodellHAL≥4或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。但慢性HBV携带者通常有较完全的耐受性，处于免疫不应答状态，治疗上十分困难，对目前的抗病毒治疗(干扰素和核苷-酸类药物)效果均不理想。我们在2008年6月至2012年5月期间，采用益气补肾祛邪方药调高此类患者的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平，使其符合抗病毒的适应证，再联合恩替卡韦治疗39例，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

39例慢性乙肝病毒携带者均为门诊病人，其中男32例，女7例，年龄18～62岁，平均42.1岁，病程最短者11年，病程最长者26年。

1.2 诊断标准

参照2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准，临床诊断符合慢性乙肝病毒携带者。

1.3 纳入标准

(1)符合慢性 HBV携带者诊断标准;血清HBsAg、HBeAg和 HBV-DNA阳性者;(2)1年内连续随访3次以上，ALT、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)均在正常范围内;(3)年龄在18～65岁，或HBsAg(+)病史超过10年感染;(4)ALT水平≤40 U/L;(5)HBVDNA: ＞104拷贝/mL。

1.4 排除标准

(1)同时感染 HIV、HCV、HDV;(2)合并代谢性或自身免疫性肝病及肝硬化患者;(3)滥用酒精或非法药品史;(4)1年内出现血清ALT或AST不正常;(5)入选前24周用过核苷-酸类或干扰素治疗者;(6)非活动性HBsAg携带者;(7)怀孕或哺乳期妇女;(8)精祌病及其他严重脏器疾病者。

1.5 中医辨证标准

慢性乙型肝炎中医辨证标准采用1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会(天津)制定的标准［4］。

1.6 疗效判定标准

按照《慢性乙型肝炎防治指南》［3］中的抗病毒治疗应答标准。病毒学应答:血清HBV DNA检测不到 (PcR法)或低于检查下限。血清学应答:血清HBeAg转阴或 HBeAg血清学转换，或 HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。

1.7 观察方法

观察指标:肝功能:ALT、AST、谷氨酞转肽酶(GGT)、总胆红素 (TBil)，每1个月检测1次。血清HBVDNA定量(荧光定量 PcR法)检测;血清乙肝标志物:HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb，采用ELISA法检测;分别在治疗开始及每3个月各检测1次。

1.8 治疗方法

(1)依据现代及中医学对本病的基础理论及治疗研究进展，自拟益气补肾、健脾化瘀解毒法之方药随证加减化裁:生黄芪30g，仙茅10g，女贞子10g，虎杖12g白花蛇舌草15g，制半夏15g，仙灵脾 10g菟丝子15g，水红花子 10g，茵陈15g，丹参15g炒白术12g，炙鳖甲10g生，熟大黄各5g;(2)方法:治疗第1～3个月:每月服3周，停服1周;治疗第 4～6个月:每周服4剂，停服3d;治疗第7～12个月:隔日1剂，每月服3周，停服1周。服药期间，每日1剂，早晚250ml分服。并每月检查ALT是否升高并≥80 U/L。凡ALT升高并≥80 U/L的患者开始加服中美施贵宝公司生产的恩替卡韦片0.5mg/d，饭后2h口服;按《慢性乙型肝炎防治指南》的要求服药1年及1年以上。此时中药随辨证变化加减化裁或停药;凡ALT未升高的患者均停用中药。

2 结果

2.1 中药治疗12个月时 ALT、HBeAg、HBVDNA的变化情况

表1 中药治疗12个月时ALT、HBeAg、HBV-DNA的变化

2.2 恩替卡韦治疗12个月时 ALT、HBeAg、HBV-DNA的变化情况

表2 恩替卡韦治疗12个月ALT、HBeAg、HBV-DNA的变化

2.3 中药调控联合恩替卡韦治疗总疗效

表3 中药调控联合恩替卡韦治疗总疗效

3 讨论

我国HBV病毒携带发生的主要因素是婴幼儿期的感染。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分別有90%和25% ～30%将发展成慢性感染［4］。处于“免疫耐受期”的慢性 HBV携带者具有HBeAg阳性、HBVDNA高水平复制、转氨酶正常或低水平等特点。现巳证实，慢性HBV感染者的肝硬化和肝癌发生率与持续高病毒载量呈正相关。因此，如何减少患者在免疫耐受情况下高HBV载量所带来疾病进展的风险，是目前临床治疗研究的焦点。

慢性乙肝病毒携带(ASC)状态多无症状，中医古代及现在均无病名，多按现代医学的病名及认识来诊治。综合多数文献报道，其主要病机可概括为肾(气，阴)虚、脾(气)虚、湿(毒)热、血瘀4个方面，湿热毒邪是乙肝病毒感染的始动因素，脾肾亏虚是乙肝病毒携带的基础，肝络瘀(痰)阻是病变发展的重要病理环节，正虚邪实相互影响，导致疾病缠绵不愈。其主要治疗原则多为健脾补肾、清热解毒、活血利湿(痰)［5～7］。多年来的临床与实验研究结果表明，中医药治疗ASC具有一定疗效，近年来有关中医药治疗本病可使某些病毒标志物阴转的报道日益增多。但总体来看疗效较为有限，多数报道的病毒指标转阴率都不太可靠，经不起临床重复，目前对ASC的用药还是较为盲目［8］，因此目前尚无公认、较为成熟的诊治经验。但以中医辨证理论为指导，以调节免疫功能的方法可明显提高 ASC的治疗效果［6］。我们采用益气补肾、健脾化瘀解毒法之方药，个体化、长疗程辨证调高此类患者的ALT水平，使其符合抗病毒适应证后再联合恩替卡韦抗病毒治疗，取得了以上疗效，为中药治疗本病探索了一个新的途径。现代药理研究证实［10～14］，本方中黄芪、白术、补气健脾利湿，均被证实能增强免疫、保护肝功能的功效;菟丝子补肾益精，有免疫调节、保护肝细胞线粒体的作用;仙灵脾温肾补肾，具有较强的增强免疫作用;女贞子滋阴养肝，有提高免疫及较强的护肝作用;虎杖清热利湿活血，亦被证实有护肝作用;炙鳖甲养肝软坚，水红花子活血软肝，均有护肝作用。

［1］中国疾病预防控制中心.全国人群乙肝血清流行病学调査结果.http://www. chinacdc. net. cn/n272442/n272530/n3246177/23316.html.

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