婴幼儿睾丸扭转的早期诊断与治疗

叶敞 江淳 林惠洪

婴幼儿睾丸扭转的早期诊断与治疗

叶敞 江淳 林惠洪

睾丸扭转（又称精索扭转）是多见的外科阴囊急诊，首诊往往是在基层医院，容易发生误诊，其中婴幼儿更为多见，常因此而延误治疗，导致睾丸坏死而被切除，极易引发医疗纠纷。为提高基层医院早期诊治婴幼儿睾丸扭转的水平，现结合文献，对本院2002-06—2011-12收治的11例婴幼儿睾丸扭转作一回顾分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例患儿年龄11个月～6岁，平均4.5岁；左侧7例，右侧4例；发病至就诊时间4h～5d，其中＜6h者1例，6～12h者1例，13～24h者3例，＞24h者6例。社区医院初诊时误诊睾丸附睾炎并治疗无效转本院2例。睡眠时发病5例，剧烈活动后发病2例，安静状态下发病4例。临床表现为患侧阴囊区疼痛或哭闹，伴呕吐者4例，3例病程＞48h者伴有发热。

1.2 检查与诊断方法 体检发现11例患儿患侧阴囊均肿胀，睾丸肿大、上移、触痛，睾丸呈横位6例，托起阴囊或移动睾丸时疼痛加剧即阴囊抬高试验（Prehn征）阳性8例，提睾肌反射消失7例。血白细胞＞10×109/L 3例，CRP、尿常规均正常。11例患儿均行彩色多普勒血流显像（CDFI）检查，睾丸血流消失4例，血流明显减少5例，血流无减少2例。根据以上临床表现及检查，9例确诊，2例高度疑似。

1.3 治疗方法 1例6岁发病4h患儿行手法复位，10例手术探查。术中见鞘膜腔有血性积液，鞘膜内型扭转8例，鞘膜外型扭转2例，睾丸呈紫黑色或灰色；精索扭转180°2例，270°3例，＞360°5例。将睾丸复位，以热盐水纱布湿敷睾丸，0.5%利多卡因局部封闭精索，观察20min。3例睾丸颜色转红有光泽，行睾丸固定，同时经阴囊纵隔固定对侧睾丸；7例睾丸色泽无变化，切开睾丸白膜，睾丸组织呈紫黑色，逐切除坏死睾丸，同时固定对侧睾丸。

1.4 结果 本组患儿出院后随访6个月～3年，4例保留睾丸者有3例CDFI显示睾丸血流正常，1例血流信号减弱，睾丸萎缩，7例睾丸切除者对侧睾丸血流正常。

2 讨论

睾丸扭转各年龄人群均可发病，但以青少年多见，婴幼儿相对偏少且多集中于新生儿期。睾丸扭转病理分型可分为鞘膜内型和鞘膜外型，鞘膜内型多见于青少年；鞘膜外型常发生在新生儿甚至胎儿[1]。本组8例稍大婴幼儿均为鞘膜内型，主要原因是解剖异常，鞘膜在精索表面向上延伸，不仅包裹睾丸和附睾而且还包裹精索，使睾丸不能固定于阴囊，睾丸和上方的精索形成了“钟摆样”结构，从而易发生扭转。鞘膜外型少见，主要与鞘膜和阴囊壁未黏附有关，本组有2例为鞘膜外型。另外睾丸发育不良、下降不全或隐睾也是睾丸扭转的解剖学因素。发病诱因主要有气温变化、剧烈活动、外力作用等导致阴囊和精索过度活动、痉挛而引起睾丸扭转。睡眠中发病可能是迷走神经兴奋性增高，使提睾肌不规则收缩、痉挛所致。本组5例发生于睡眠时，2例发生于剧烈活动后。

CDFI检查被认为是诊断睾丸扭转首选、可靠的检查方法[2]，而且彩超设备在基层医院已基本普及。睾丸扭转典型的CDFI表现为扭转的睾丸血流减少，甚至消失，而睾丸周围的血流正常，甚至增多。但婴幼儿睾丸尚未发育成熟，体积小，正常睾丸血流量小，患侧血流增减有时较难判断，或者当睾丸扭转度数小，扭转时间短，只有静脉回流受阻，动脉血流无明显变化时会出现假阳性、假阴性报告。如果仅凭睾丸内存在血流信号即认为可排除睾丸扭转，那是危险的，极易造成误诊误治。本组11例全部行CDFI检查，9例血流消失或减少，有2例血流正常，但临床表现符合睾丸扭转，后经手术探查证实。因此，诊断睾丸扭转不能过分依赖CDFI，而要结合临床症状、体征等综合考虑。杨全等[3]报道低剂量CT平扫及增强扫描有较高的诊断价值，另外放射性核素扫描与MRI检查也可用于睾丸扭转的诊断，但基层医院缺乏这些设备，且检查费用高、耗时长，临床应用受到限制。

儿童、青少年睾丸扭转的误诊率可达40%～43.2%[1，4]，基层医院专科分科不细，首诊医师对睾丸扭转缺乏必要的认识和警惕，加之婴幼儿常不能准确表达病情，误诊率可能会更高。本组2例在社区医院首诊误诊为急性睾丸附睾炎，发病4～5d才得以确诊，最终导致睾丸坏死。婴幼儿睾丸扭转主要应与嵌顿疝、急性睾丸附睾炎等疾病相鉴别。对于原因难以明确的婴幼儿阴囊急诊，尽早、果断手术探查有助于减少睾丸扭转的误诊率和睾丸坏死率。

睾丸扭转一经诊断应尽快治疗，迅速恢复睾丸血供，挽救睾丸。睾丸扭转的治疗分为手法复位和手术复位固定。手法复位有一定的盲目性，特别是婴幼儿，可能因不能准确判断扭转的方向和度数而加重或延误病情，且睾丸扭转的易发因素仍未解除，即使复位成功亦有再发的可能。因此，一旦明确睾丸扭转应尽早手术解除扭转，高度怀疑睾丸扭转者也应及时手术探查，切不可因试图明确诊断而浪费时间，增加睾丸坏死、切除率。本组1例发病4h扭转不完全者试行手法复位成功。2例CDFI提示血流不减少，手术探查证实睾丸扭转。睾丸扭转的术中处理关键是判断睾丸缺血坏死情况，复位后颜色恢复、血运改善的予以保留；已明确坏死无存活可能的应予切除；睾丸生机难以判断者，以热盐水纱布湿敷睾丸，或用0.5%利多卡因局部封闭精索，观察20min，睾丸颜色恢复正常或明显好转者予以保留，颜色无恢复者则应切除。保留睾丸者应将患侧睾丸固定于阴囊肉膜处。对侧睾丸是否常规预防性固定存有争议，Hayn等[5]对47例睾丸扭转者手术探查发现，患侧的“钟摆样”畸形达100%，对侧该变异达90%左右；早期行双侧睾丸固定的30例，无一例再发生睾丸扭转，而未行固定的17例，有6例再次发生扭转并因缺血坏死而切除。李骥等[1]也强调了对侧睾丸固定的重要性。黄涛等[6]认为对侧睾丸固定对预防术后扭转复发有确实意义。本组10例行手术者都作了对侧睾丸预防性固定，随访未发现有再发睾丸扭转者。

影响睾丸扭转预后的主要因素为扭转程度和持续时间。黄涛等[6]报道发病12h内得到诊断治疗者睾丸挽救率100%，超过24h者则降至18%；扭转180°～270°者睾丸存活率67%，扭转＞360°者存活率0。由于婴幼儿难以估计起病时间，故发生坏死的概率会更高。本组2例病程＜12h，2例病程＜24h且扭转＜270°者得以保留睾丸（其中1例后来睾丸萎缩），其余7例全部切除睾丸。

综上所述，笔者认为基层医院医生遇到婴幼儿阴囊急诊时要首先考虑睾丸扭转的可能，结合临床表现和CDFI检查结果进行综合分析可提高早期诊断率；一经诊断或高度怀疑应尽早手术，以提高睾丸存活率；对侧睾丸可作预防性固定；围手术期使用抗氧化药物有利于睾丸功能恢复。

[1] 李骥,杨艳芳,陈国盈,等．儿童睾丸扭转的早期诊断和治疗[J]．临床误诊误治,2007,20(8):64-66．

[2] 魏丹,康俊芳,魏励瀚．彩色多普勒超声诊断睾丸扭转的临床价值[J]．浙江医学,2012,34(7):559-560．

[3] 杨全,李晓兰,张翱．睾丸扭转的CT表现 [J]．重庆医科大学学报, 2008,33(10):1276-1277．

[4] 魏励瀚,方丹波,沈柏华,等．青少年阴囊急症中37例睾丸扭转的早期诊断与治疗[J]．中华急诊医学杂志,2010,19(11):1212-1214．

[5] Hayn M H,Herz D B,Bellinger M F,et al．Intermittent torsion of the spermatic cord portends an increased risk of acute testicular infarction[J]．J Urol,2008,180(4 Suppl):1729-1732．

[6] 黄涛,诸禹平,吴劲松．69例睾丸扭转诊断与治疗[J]．现代泌尿外科杂志,2007,12(5):325-326．

2012-09-27）

（本文编辑：沈叔洪）

324000 衢州市衢江区人民医院泌尿外科（叶敞、江淳），超声科（林惠洪）