椎间孔镜经后外侧椎间孔入路治疗老年腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄

何俊 赵正旭 林杭 徐远 端木群立

椎间孔镜经后外侧椎间孔入路治疗老年腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄

何俊 赵正旭 林杭 徐远 端木群立

老年腰椎间盘突出症多伴有小关节突增生，所造成的侧隐窝狭窄是导致腰腿痛的常见原因，手术治疗能获得更好的疗效，但因患者高龄，基础疾病多，全身情况差，常不能耐受开放减压内固定融合手术。我院自2011-11—2012-09，采用椎间孔镜系统（THESSYS）经后外侧椎间孔入路治疗老年腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄患者32例，取得了满意的效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 32例老年腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄患者中，男24例，女8例；年龄65～86岁，平均72岁。病变位于L4～520例，L5～S112例。均有腰腿部疼痛及感觉麻木等神经根受压表现，其中伴有高血压病16例，糖尿病12例，冠心病10例，6例患者有2种以上基础疾病。骨密度Z值-1.5～-2.5 20例，＜-2.5 12例。

1.2 手术适应证 （1）经腰椎CT或MRI检查确诊为单一节段腰椎间盘突并有同侧的侧隐窝狭窄（CT片上测量侧隐窝宽度＜3mm）；（2）局限性腰痛及下肢放射痛表现与辅助检查所见一致；（3）年龄＞65岁，伴有一种或多种基础疾病，无法耐受开放手术，并有重度骨质疏松症易出现手术内固定失败；（4）患者强烈反对开放手术。

1.3 手术方法 所有患者采用THESSYS（德国Joimax公司）经后外侧椎间孔入路行腰椎间盘摘除+侧隐窝扩大减压+神经根松解术。C臂X线机定位，透视下证实针尖至上关节突外侧缘（正位片）与椎管后侧（侧位片）时，经穿刺针插入导针至椎管后壁，拔除穿刺针后于进针点处做1cm小切口，沿导针插入序列扩张套管后，拔除扩张套管，再沿导针方向置入磨钻及环锯（依次选用1号至3号），磨除及切除部分增生小关节突，扩大侧隐窝。减压后再沿导丝方向放置套管，接着沿套管插入工作套管（工作套管位于神经根下方故手术十分安全）。在工作套管内直视下用髓核钳摘除突入椎管中的退变髓核，松解粘连神经根，再用射频消融器或钬激光将残存椎间盘组织切除并对出血处止血。此时可见硬膜外脂肪波动良好，说明神经根及脊髓的压迫已被完全解除。调整工作套管方向，确定无突出髓核组织及活动性出血后，神经根处注射玻璃酸钠针25mg，预防神经根粘连[1]。拔除工作套管，切口皮内缝合1针，结束手术。术后3d注射小剂量甲强龙针（40mg/d），术后第2天在腰围固定下下地行走，服用非甾体抗炎止痛药4周。

1.4 结果 本组患者术中均无心血管意外事件发生；手术时间（60±10）min，出血量均＜30ml；术后无一例出现神经损伤、椎管内及椎间隙感染；平均住院时间（5±9）d。患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均9个月。下腰痛及下肢放射痛症状明显缓解，未出现腰椎不稳临床表现，采用改良Macnab的标准评价疗效,本组患者疗效优24例，良4例，可3例，差1例，优良率87.5%。

2 讨论

2.1 病因及诊断 老年腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄是脊柱外科的常见病和多发病。腰椎侧隐窝前方为椎间盘纤维环和椎体后上缘，后方为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带和下关节突前内缘，内侧面为硬脊膜外缘，其入口处相当于上关节突前缘平面，其下外方为椎间孔，内有脊神经根经过，是腰神经根管的狭窄部分，临床上常因椎间盘突出、关节突增生、黄韧带肥厚等造成侧隐窝狭窄，上关节突退变增生是造成侧隐窝骨性狭窄的主要原因，而腰椎间盘突出则加重侧隐窝狭窄，造成神经根受压，出现腰腿痛。侧隐窝矢状径的宽度为椎弓根上缘平面、上关节突前缘和椎管后缘之间的距离，国内外多位学者作了测量，多数认为＜3mm为相对狭窄，＜2mm为绝对狭窄[2-3]。腰椎间盘突出可加重侧隐窝内神经根受压症状，多年临床实践表明，老年腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄患者单纯摘除椎间盘而不解决侧隐窝狭窄不能有效缓解腰腿痛症状，故需在摘除突出椎间盘同时增大侧隐窝宽度[4]。

2.2 传统手术方法的缺点 以往治疗老年腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄采用次全椎板切除减压+内固定融合的手术，适合于骨量正常或丢失不多，无基础疾病或基础疾病控制良好的患者。而本组患者年龄≥65岁，大多伴有重度骨质疏松症、高血压病、糖尿病及冠心病等老年常见病，部分患者合并症较多，无法耐受开放手术的创伤，且考虑术后患者因身体虚弱及内固定不稳定不能早期下地锻炼，长时间卧床将加重骨质疏松程度，造成内固定松动，使手术失败；且开放手术存在马尾及神经根损伤、硬脊膜撕裂及脑脊液漏、血管和内脏损伤等风险，术后有并发椎间盘炎、感染性蛛网膜炎等的风险。Katz等[5]经过中长期的随访，发现导致开放手术疗效不佳的因素往往是患者合并的疾病，如心脏病、糖尿病、慢性肺疾患、类风湿性关节炎等。

2.3 THESSYS手术的优点 对老年腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄，单纯摘除椎间盘而不解决侧隐窝狭窄多是不能有效缓解腰腿疼痛症状，普通的后路椎间盘镜及经皮激光/臭氧椎间盘切吸术只能单纯切除突出椎间盘，不能有效解除侧隐窝骨性狭窄，而达不到侧隐窝减压目的，且容易损伤神经根。而THESSYS手术采用后外侧椎间孔入路，在穿刺过程中使用磨钻和环锯切除压迫神经根的增生小关节突从而达到侧隐窝减压目的，并在推进过程中推开受压粘连神经根，并在工作套管中直视下用髓核钳松解受压粘连神经根，可避免损伤神经根；通过钬激光等切除粘连在神经根附近造成侧隐窝狭窄的退变增生髓核及后纵韧带，最后通过观察椎管内硬膜外脂肪搏动情况来判断手术效果。赵正旭等[6]、Hoogland等[7]、Kim等[8]使用THESSYS治疗腰椎间盘突出症均已取得了满意疗效。几年来的临床实践，我们发现THESSYS有以下优点：（1）直视下操作，安全系数高，此手术采用经后外侧椎间孔入路，从神经根下方通过，降低了损伤神经根的风险，可直视下直接摘除突出椎间盘，环锯可直接切除增生小关节突，扩大侧隐窝，减压充分。（2）手术切口小，耗时短，创伤小，感染的风险低，患者恢复快，大部分老年体弱患者及一些合并内科疾病无法良好控制的患者能耐受本手术。（3）手术对脊柱的稳定性影响小。由于术中对患者棘旁肌肉剥离少，切除的主要是退变增生组织及突出椎间盘组织，不进入椎间隙中，不摘除未突出椎间盘，故不影响患者肌肉骨骼平衡系统，最大限度保持脊柱的稳定性，避免术后发生继发的腰椎不稳；而且手术出血少，瘢痕组织少，术后不会因血肿或瘢痕组织压迫神经根或硬膜囊。（4）术后患者活动时间早，可及早开始腰背肌及四肢功能锻炼，防止血肿机化而造成神经根粘连，有利于肢体功能恢复。（5）患者恢复快，住院时间短，费用低，利于手术开展。（6）对于疗效不佳患者，不影响其再次实施开放手术。

[1] 孙正义,夏亚一,刘丽．腰椎间盘突出症术后注射透明质酸钠预防神经根粘连的观察[J]．中国修复重建外科杂志,2002,16(1):26-27．

[2] Kirkaldy-Willis W H,Paine K W,Cauchoix J,et al．Lumbar spinalstenosis[J]．Clin Orthop Relat Res,1974,99:30-50．

[3] 侯振亚,王仪生．脊髓造影及造影后CT扫描诊断腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症[J]．中华放射学杂志,1992,26(8):528-531．

[4] 邓树才,董荣华,赵合元,等．腰椎间盘突出症手术失败原因和再手术方法的探讨[J]．中华骨科杂志,2007,27(2):90-95．

[5] Katz J N,Lipson S J,Chang L C,et al．Seven to 10-year outcome of de compressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J]．Spine,1996,21(1):92-94．

[6] 赵正旭,何俊,王玮琪,等．经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗老年腰椎间盘突出症40例[J]．中医正骨,2010,22(7):67-68．

[7] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al．Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of alow-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]．Spine,2006,31(24):E890-897．

[8] Kim C H,Chung C K．Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control[J]．Journal of spinaldisorders&techniques,2012,25(4):210-217．

（本文编辑：沈叔洪）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2012-11-30）

310013 杭州，浙江医院骨科

何俊，E-mail：tianwanqd@qq.com