不同体位对PICC颈内静脉异位发生率的影响

边春鸽 章哲华

不同体位对PICC颈内静脉异位发生率的影响

边春鸽 章哲华

经外周置入中心静脉导管（PICC）具有创伤小、并发症少、静脉穿刺成功率高等优点而被广泛应用于临床，但临床应用会碰到各种问题和并发症，其中导管异位是常见问题之一[1]。因血管解剖的复杂性和患者的个体差异，PICC置管时导致的血管变异常常导致导管异位，其发生率为4.0%～9.8%，最高达12.5%，最常见的是异位于颈内静脉，其发生率为5.6%[2]。为尽可能降低导管颈内静脉异位的发生，我们改变传统的标准置管操作，采用30°头高卧位下的置管方式，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-10—2012-07在本院肿瘤外科住院，且病情需要进行PICC置管的患者84例，男36例，女48例，采用住院号单双号随机分为两组：对照组42例，男16例，女26例，年龄34～65岁，平均45.7岁。其中经右贵要静脉置PICC管20例，经右正中静脉5例，经右头静脉6例，经左贵要静脉7例，左头静脉4例；干预组42例，男20例，女22例，年龄32～69岁，平均46.3岁。其中经右贵要静脉置PICC管19例，经右正中静脉7例，经右头静脉4例，经左贵要静脉6例，经左正中静脉3例，经左头静脉3例。两组性别、年龄及静脉选择构成等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用标准的PICC置管方法：评估患者静脉条件，取得患者或家属知情同意后，患者取仰卧位，将穿刺侧上肢外展90°，测量穿刺点至右胸锁关节再向下至第三肋间的长度，以穿刺点为中心，常规用酒精、碘伏各消毒3遍，待干；静脉穿刺，送导管至肩部位置时嘱患者头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，送导管至预定长度，顺利抽到回血后，撤外套管，脉压冲管，封管，透明敷贴固定。至放射科摄X线片确定导管尖端的位置，如导管位置正常，回病房后撤出导丝。干预组在施行PICC置管术时，患者取30°头高卧位，其余步骤与对照组一致，操作者为具有PICC置管资质的人员，PICC均为美国Argon公司产品。所有患者在进行PICC置管后6h内进行胸部正位X线摄片，根据摄片结果，判断导管是否异位。

1.3 统计学处理 采用SAS8.1统计软件，组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组PICC颈内静脉异位发生率的差异有统计学意义（χ2=4.487，P=0.034），见表1。

表1 两组PICC导管颈内静脉异位发生率（例）

3 讨论

PICC置管一方面要选择合适的静脉和部位，如贵要静脉优于正中静脉及头静脉，右侧优于左侧。因为贵要静脉较直、较短，而且静脉瓣少，易于操作。另一方面要积极预防导管在颈内静脉发生异位。在导管穿刺过程中患者体位配合不理想；偏头不到位；穿刺侧肢体未充分外展至90°；血管穿刺选择了分支较多的头静脉（因头静脉前粗后细，且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，易发生颈内静脉的异位和反折）；测量不准确致置管太浅等原因都可导致导管进入颈内静脉。

7例颈内静脉异位的PICC穿刺所选的静脉中选择贵要静脉与正中静脉各2例，选择头静脉3例，干预组1例经右贵要静脉穿刺，穿刺过程顺利，但全部置入导管后抽不到回血，退出5cm后再置入，可抽到回血；1例经头静脉置入PICC的ICU重型颅脑外伤患者因不能至放射科调整位置，在床边调整2次仍不能调至上腔静脉，结果就作为中长导管使用；7例送管均顺畅，除ICU的患者外，其余患者的PICC导管最后均在放射科的协助下调整至上腔静脉。

本研究通过改变体位，使得导管在颈内静脉的异位发生率明显下降。其原因可能是：锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉），汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧角为79.4°[3]，当导管送到静脉角时，由于个体差异，有进入颈内静脉的可能，虽然临床上采用送管时下颌贴近肩膀的方法来阻止导管进入颈内静脉，但仍然不能完全避免[4]。头高30°卧位与采用标准置管方法的平卧位比较，前者颈内静脉高于锁骨下静脉平面，进入锁骨下静脉的PICC管可以依靠重力的作用，增加进入上腔静脉的概率，避免向上进入颈内静脉；抬高床头还可以增加颈内静脉的回心血量及流速，血流的冲击减少了导管向上进入颈内静脉的可能性，促进其向下进入头臂静脉。头高30°卧位后，锁骨下静脉与颈内静脉之间的锐角更趋减小，减少了导管进入颈内静脉的概率，从而顺利进入上腔静脉。PICC导管的送管过程是一盲插过程，操作者对导管所在位置应做到心中有数，当出现送管困难，可能为导管抵住瓣膜或血管分叉处不可强行送管，以免增加机械性静脉炎的发生概率，或发生导管反折[5]，故本资料84例患者PICC穿刺过程中，均不进行强行送管，动作轻柔，如遇送管困难时作暂停操作，休息片刻后适当退出导管并调整肢体位置或加用0.9%氯化钠注射液边推注边送管的方法，以免发生血管内膜损伤、机械性静脉炎、导管反折等并发症。

观察组发生1例颈内静脉异位，原因可能是患者静脉解剖存在异常：因为在之后调整导管位置时，将患者平卧，置管侧肢体外展90°，严格消毒后退出PICC 15cm后，X线透视下按平常方法进行送管时导管连续3次均顺势进入同侧颈内静脉，最后用置管侧肢体抬高上举与同侧耳根成45°角时才将导管送入上腔静脉。

干预组颈内静脉异位率达14.3%，高于王秀华等[2]报道的颈内静脉异位率最高12.5%，这可能与所选病例数过少有关。

综上所述，在PICC置管过程中，患者采取头高30°卧位可以明显减低导管颈内静脉异位的发生率，是一个行之有效的预防PICC颈内静脉异位的方法，且操作简单易行，对于没有床边B超设备的基层医院而言，这样可以减少导管颈内静脉异位后患者重新调整管端位置的痛苦以及感染的概率，减少护士及放射科工作人员的工作量，节约人力物力，值得推广。

[1] 朱慧萍．经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策[J]．护理与康复,2010,2(9):153-154．

[2] 王秀华,任立新,王晔光．预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法[J]．中华护理杂志,2011,46(6):614-615．

[3] 张朝佑．人体解剖学[M]．3版．北京:人民卫生出版社,2009:883-884．

[4] 王春兰,张美英,张婉平．PICC异位颈内静脉的复位方法改进 [J]．中华护理杂志,2010,45(6):560-561．

[5] 彭春艳,李瑛珊,黄飞雁,等．PICC置管后异位原因分析及护理[J]．当代护士,2012,6(2):143-144．

2012-12-10）

（本文编辑:沈昱平）

311800 诸暨市人民医院肿瘤外科