钻孔减压结合人工骨打压植骨治疗早中期股骨头坏死22例

朱泳 胡柏松 王国平 张沂

钻孔减压结合人工骨打压植骨治疗早中期股骨头坏死22例

朱泳 胡柏松 王国平 张沂

股骨头坏死是一种严重影响患者生活质量的骨伤科疑难杂症。股骨头坏死最主要的是早期发现、早期治疗，防止病变进展，延长股骨头的寿命，从而避免（或延迟）行全髋关节成形术。本院在2007年6月至2012年6月采用钻孔减压带脱钙骨基质（DBM）人工骨打压植骨联合中药治疗早中期股骨头坏死22例，收到满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例患者，男13例，女9例；年龄29～54岁，平均41.75岁。均具有疼痛及轻度活动受限症状。其中一侧20例，双侧2例。有服激素史7例，大量饮酒史3例，外伤性股骨颈骨折3例，糖尿病2例，无明显原因7例。发病时间5～21个月，平均11个月。根据改良的Ficat分期标准[1]，Ⅰ期5例，ⅡA期16例，ⅡB期1例。

1.2 方法 患者仰卧位，患侧垫高15°，局部麻醉后于大转子下1cm处向下做2cm长的切口，分离肌肉达骨质。于大转子下2～2.5cm为进针点，在X线电视监视下顺股骨颈中心钻入1枚导针达股骨头坏死区域中心，沿导针安放导向器，钻入外环锯，外环锯内置入内环锯取出骨柱，经骨隧道用不同角度的刮匙透视下清除头内坏死骨质，待死骨清除彻底后经骨隧道股骨头内打压植骨，植骨完毕后缝合切口即可。整个过程均是通过大转子至股骨头间骨隧道完成，不影响髋关节周围的血液循环和髋关节功能。手术后即可在床上活动关节，术后2～3d髋关节疼痛消失，7～10d可下床不负重活动。以后定期复查行X线片及MRI检查，3～6个月后根据骨修复程度逐步负重行走，恢复正常生活上作。术后，服用中药（生黄芪15g、炒党参15g、当归8g、川芎8g、炒元胡8g、鸡血藤12g、杜仲12g、红花6g、陈皮6g、炒甲片5g、川牛膝12g水煎服，每日1剂，共5～8个月。1.3 结果 本组患者20例术后获得随访，随访时间10～31个月。按成人股骨头缺血性疗效百分评价法进行评价[2]，疗效优2例，良14例，可4例，优良率为80%。

2 讨论

现代医学认为股骨头坏死是由于股骨头内外供血支血流阻断，股骨头内压力增高，骨头内高压进一步加重骨缺血，终导致骨细胞缺血坏死。坏死后周围骨组织通过“爬行替代”对死骨区进行修复，但修复需时较长，修复期骨质松软，可因负重发生塌陷，逐渐发生股骨头变形及软骨破坏，晚期继发骨关节炎。一般认为，髋部疼痛早期是由于骨内压增高引起的，晚期则是骨关节炎引起的。针对上述情况，髓芯减压术是治疗早期未塌陷股骨头坏死最常用的手术方式之一。Mont等[3]总结文献报道用髓芯减压术治疗的1 206例股骨头坏死进行分析，发现在塌陷前期治疗，71%有好的临床结果。综合满意率是64%。Fairbank等[4]对应用髓芯减压术治疗的128例股骨头坏死进行了回顾性的分析，塌陷前期进行治疗成功率是78%，股骨头塌陷后进行治疗成功率仅为27%。但有文献认为[5]，单纯髓芯减压不能预防或纠正股骨头塌陷，反而会加速股骨头的塌陷。这是由于股骨头坏死修复过程中随着血运的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯减压术可使本己薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱。尤其是类固醇激素所致的股骨头坏死，其骨质疏松明显，髓芯减压术导致应力集中，引起股骨头塌陷。因此我们采用C臂机监视下微创手术对坏死的股骨头进行减压，中断骨内高压和缺血的恶性循环，清除阻碍股骨头再血管化的坏死骨，带DBM的人工骨充填骨腔且对骨腔提供支撑，防止塌陷并能诱导成骨，恢复股骨头负重功能。

由美国WRIGHT医疗技术集团提供的Osteoset DBM具有骨诱导并为骨生长提供各种生长因子的作用，是具有生物活性的载体，其中DBM含骨形态发生蛋白（BMP）转移生长因子β（TGF-β）及胰岛素生长因子（IGF-1）可以在骨缺损区诱导间质细胞的转化及促进骨形成。TGF-β是目前研究较深入的骨生成启动因子。在正常骨形成与修复过程中需要3个基本条件即诱导因子、靶细胞及适宜的环境。在对BMP的生物活性分析中发现，BMP的诱导成骨作用大致可分为4个时期：趋化期、分化期、骨质形成及重塑期。首先是间充质细胞发生化学趋向、聚集、分化形成软骨和骨，最后形成骨髓。故认为BMP的靶细胞是一类未分化的，在一定刺激下有成骨潜能的间充质细胞。BMP的主要生物学作用就是诱异间充质细胞分化为成骨细胞，进而产生新生骨，修复坏死的股骨头，在整个治疗过程中未发现有排异反应。

本文手术在C臂X线机监视下进行，钻孔减压区域直达坏死部位，操作器械专业，有效清除坏死骨组织，减轻了骨内压，改善了坏死部位的微循环，促进了新骨再生，同时带DBM的人工骨植入充填死骨清除部位，加强了局部的力学支撑结构，能够有效的阻止股骨头的塌陷，且Osteoset DBM又能够诱导局部骨质的再生和修复。

综上所述，股骨头钻孔减压合并带DBM人工骨植骨，即达到了股骨头内减压的目的同时又避免了钻孔后容易造成的继发塌陷，加快了坏死区域的修复。在缓解疼痛和改善症状方面短期效果明显。

[1] Ficat R P,Alert J．Necrosis of the femoral head[M]Hungerford D S．Ischemia and necrosis of bone．Balt-imore:Williams and Wilkins, 1980:53-62．

[2] 王岩,王继芳,卢世璧,等．网球支架置入治疗成人股骨头缺血性坏死[J]．中华骨科杂志,2000,5:295-297．

[3] Mont M A,Carbons J J,Fairbank A C．Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip[J]．Clin Orthop,1996,324:169-178．

[4] Fairbank A C,Bhatia D,Jinnah R H,et al．Long-term results of core decompression for ischaemic necrosis of the femoral head [J]．J Bone Joint Surg,1995,77:42-49．

[5] 徐传毅,何伟,袁浩．股骨头坏死塌陷的预测研究进展[J]．中国中医骨伤科杂志,2000,12(8):55-58．

2013-03-05）

（本文编辑：田云鹏）

311400 富阳市中医骨伤医院骨科