白眉蛇毒血凝酶预防抗凝治疗患者拔牙术后并发症疗效分析

韩翔 柳杨

白眉蛇毒血凝酶预防抗凝治疗患者拔牙术后并发症疗效分析

韩翔 柳杨

老年人群是心、脑血管疾病的高发人群，其中相当一部分需长期服用抗凝血药物以降低血液黏稠度，预防血栓形成。对于长期服用抗凝血药物的患者，其拔牙后用棉卷压迫止血效果甚差。以前临床上常在拔牙术前2～3d停服抗凝药物，以此降低拔牙术后出血的发生率，但同时也增加了心、脑血管意外的发生率[1]。有学者认为，可以在不停用抗凝药物的情况下行拔牙术[2]，术后采取局部止血的措施，如拔牙创口明胶海绵填塞等，取得了一定的效果，但仍存在术后感染率增加等问题。近年来，笔者对抗凝治疗患者的拔牙治疗中，在不停用抗凝血药物情况下，拔牙术前局部注射白眉蛇毒血凝酶，取得了良好的止血效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-08—2012-08在我院口腔科就诊的要求拔牙的抗凝血治疗患者148例，纳入标准：（1）连续抗凝血治疗均在1年以上，（2）术前检查凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR），PT值＜20s[3]，INR值＜3.5[4]，（3）术前常规拍摄口腔颌骨全景X线片，排除颌骨囊肿等疾病，（4）无其他拔牙禁忌证，（5）患者了解并同意参加此研究。术前注射白眉蛇毒血凝酶者74例（观察组），男37例，女37例；年龄63～79（70±6）岁。其中冠心病患者20例，人工心脏瓣膜患者9例，陈旧性心肌梗死患者16例，陈旧性脑梗死患者22例，其他疾病7例。术前注射氯化钠溶液者74例（对照组），男38例，女36例；年龄65～81（72±5）岁。其中冠心病患者18例，人工心脏瓣膜患者9例，陈旧性心肌梗死患者19例，陈旧性脑梗死患者21例，其他疾病7例。两组患者性别、年龄及病变类型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 观察组：将1kU白眉蛇毒血凝酶加入10ml 0.9%氯化钠溶液中，术前15min局部注射1ml；对照组局部注射1ml 0.9%氯化钠溶液。所有患者均采用2%利多卡因行局部麻醉，同一位医生按照常规术式将患牙拔除后搔刮拔牙创口，去除肉芽组织及碎牙片、碎骨片，复位牙槽骨。观察组采用消毒棉卷压迫止血，对照组拔牙创口内置入2cm×2cm×0.2cm明胶海绵后棉卷压迫止血。两组患者拔牙30min后取出棉卷，观察出血情况并记录。如有明显出血给予局部注射0.1kU白眉蛇毒血凝酶。再观察30min，如无渗血患者可自行回家。术后1、3、7d复诊，检查拔牙创口感染情况并记录。术后1d复查凝血酶原时间（PT）并记录。患者术前1d至术后第2天口服阿莫西林胶囊0.5g（3次/d）。

1.3 评估标准

1.3.1 出血 明显出血：消毒棉卷全部被血液浸透，去除棉卷检查拔牙创口内有血液涌出。少量渗血：消毒棉卷部分被血液浸透，去除棉卷拔牙创口内有微量血液渗出，唾液中带血。不出血：消毒棉卷少量被血液浸透，拔牙创口内无血液渗出，唾液中有少量血丝。将少量渗血和不出血归为不出血。

1.3.2 感染 （1）拔牙术后1～2d拔牙创口出现疼痛，并可向耳颞部、下颌或头顶部放射，一般镇痛药不能止痛。（2）拔牙创口内空虚或有恶臭。（3）局部淋巴结肿大、压痛，伴有低热等全身不适症状。符合其中任何一项即诊断为感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者出血及感染评估结果的比较 观察组明显出血1例，少量渗血16例，不出血57例，出血率1.4%；未感染72例，感染2例（2例出现牙龈红肿，第7天复查时无感染表现），感染发生率2.7%；对照组明显出血10例（予以白眉蛇毒血凝酶局部注射治疗），少量渗血21例，不出血43例，出血率13.5%；未感染55例，感染9例（8例围手术期用药治愈，1例疼痛加剧，经抗生素静脉滴注联合拔牙创口局部冲洗后治愈），感染发生率14.1%（9/64）。观察组出血率及感染发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者手术前后PT情况的比较 观察组：术前PT 15.1～19.3（16.1±2.2）s，术后14.4～18.9（15.8±2.1）s；对照组：术前14.2～19.4（15.7±2.8）s，术后14.7～19.1（16.4±2.5）s。两组患者手术前后PT的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化的加快趋势，如何实现长期服用抗凝血药物老年患者的安全拔牙，是当今口腔医务工作者急需解决的问题。早前有学者认为，一般情况下只有停服抗凝血药物才能避免拔牙术后出现的异常出血，但停药会增加血栓形成的概率。目前，临床上多主张拔牙时不停止抗凝血药物的治疗，将PT值控制在20s以内，使用局部止血的方法解决术后出血的问题。

目前，拔牙术后常用的止血方法为拔牙后在牙槽窝内填塞明胶海绵。明胶海绵具有多孔型结构，当拔牙创口内的血液进入多孔结构后血小板破裂，释放凝血因子，使纤维蛋白原变成纤维蛋白而发生凝血。明胶海绵使用方便、价格低廉，具有一定止血效果。但由于其起效慢、附着性差，在出血较多的情况下，不易黏附于拔牙创口，易导致止血失败。另一方面，明胶海绵疏松的结构使其表面存在很多间隙，容易附着细菌，而明胶海绵本身无抗炎作用，大大地增加了术后感染的概率。有报道称，拔牙术后用明胶海绵填塞止血，干槽症发病率为22%，明显高于一般水平[5]。本研究结果显示，对照组出血率为13.5%，感染发生率为14.1%。

白眉蛇毒血凝酶是以长白山白眉蝮蛇冻干蛇毒为原料提纯的凝血酶，可用于减少流血或止血的医疗情况，也可用于术前预防性出血。末端氨基酸序列测定结果证明，白眉蛇毒血凝酶与血凝酶虽然有一定程度的同源性，但实际上是完全不同的两种物质[6]。白眉蛇毒血凝酶含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；类凝血酶在血小板因子Ⅲ存在下可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化凝血因子Ⅴ，并影响凝血因子Ⅹ[7]。本文结果显示，观察组术后出血率仅为1.4%，对照组中术后明显出血的10例患者经过局部注射0.1kU白眉蛇毒血凝酶后出血也得到了控制，提示白眉蛇毒血凝酶止血效果理想，这与TANG等[8]的报道相符；而且观察组术后感染发生率也明显低于对照组，说明局部注射白眉蛇毒血凝酶术后感染发生率明显低于明胶海绵填塞止血。另外，两组患者手术前后PT值无明显变化，说明局部小剂量注射白眉蛇毒血凝酶止血和明胶海绵填塞止血对患者抗凝血治疗无影响，这与杨陆[9]的报道一致。

综上所述，对于长期服用抗凝血药物的患者，拔牙术前局部注射白眉蛇毒血凝酶是一种简便、安全、有效的方法，值得临床推广。

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[6] 黄仲义．白眉蛇毒血凝酶与血凝酶的对比[J]．中国新药与临床杂志, 2005,24(7):585．

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2012-11-20）

（本文编辑：欧阳卿）

311200 杭州师范大学医学院附属萧山第一医院口腔科