国际糖尿病联盟2011～2021年全球糖尿病计划解读

莫一菲 周健 贾伟平

●述评

国际糖尿病联盟2011～2021年全球糖尿病计划解读

莫一菲 周健 贾伟平

糖尿病及其并发症已成为21世纪全球重大的公共卫生问题，对人群总体健康的危害程度已居慢性非传染性疾病的第3位。随着我国经济的快速发展及人民物质生活的改善，我国已成为糖尿病患病人数最高的国家之一。根据2007～2008年全国糖尿病流行病上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科学调查结果，在年龄≥20岁的中国人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，以此推算目前中国约有9 240万成年人患有糖尿病，为2003年的4倍。2011年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发表了该组织所推荐的未来10年的全球糖尿病计划（以下简称为计划）。全文共28页，分为六大部分：糖尿病的分型、治疗糖尿病的重要性、面临的机遇、目标、关键策略、实施方案。以下就每个方面的要点进行解读。

1 糖尿病的分型

糖尿病是世界卫生组织（WHO）提出的四大非传染性疾病（non-communicable diseases，NCDs）之一，和心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病相提并论。关于糖尿病分型，该计划主要介绍了1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病。1型糖尿病通常被认为是由于病毒感染或者环境有害物质所导致的自身免疫性疾病，约占糖尿病患者的3%～5%。2型糖尿病的病因则包括许多因素，如年龄、种族、糖尿病家族史等。过去2型糖尿病通常多发于中老年，而今也常见于肥胖的儿童、青少年。妊娠糖尿病是指妊娠时糖耐量的异常，该病可以导致胎儿畸形和死亡，严重影响母婴健康。

2 治疗糖尿病的重要性

2011年，全球范围内有3.66亿人患有糖尿病，2.8亿人属于高危人群。糖尿病是导致心血管疾病的重要因素，未诊断的糖尿病患者或控制不良的糖尿病患者最终面临着截肢、失明、肾衰竭等临床结局。另外，糖尿病还可以加重结核、艾滋病、疟疾等传染病的肆虐。

2.1 糖尿病的卫生成本极高 糖尿病直接导致青年劳动力的丧失，使国家的经济发展减缓，并带来了极高的卫生成本。全球范围内，2011年糖尿病的卫生成本是4 650亿美元，占所有疾病卫生成本的11%。WHO预计2005～2015年，中国因糖尿病、心脏病及卒中导致的国民收入损失为5 580亿美元，俄国为3 030亿美元，印度为2 370亿美元。

2.2 糖尿病和贫穷的关系 营养不足和缺乏基本的医疗保障使中低收入阶层更易罹患糖尿病，而糖尿病患者的家庭因疾病而变得更加贫穷，进一步剥夺了儿童获得营养、教育和就业的机会。随着糖尿病的年轻化趋势，中低收入的国家将面临劳动力的缺乏。而即使在富有的发达国家，弱势群体如新移民、贫民窟的居住者、少数种族人群等比普通人患糖尿病的风险更高。因此，减少贫富差距，让全民获得基本统一的健康医疗保障非常重要。

3 面临的机遇

3.1 预防和管理糖尿病 越来越多的循证医学证据证明，通过控制2型糖尿病的主要危险因素如肥胖、营养过剩或营养不良、体育运动缺乏等，2型糖尿病在某种程度上是可以预防的。而糖尿病的并发症也是可以预防和控制的。从经济角度而言，预防糖尿病发生及延缓其并发症发展所需的费用远比治疗所需的费用少得多。3.2 预防糖尿病对其他疾病防治的益处 糖尿病和其他非传染性疾病有着一些共同的危险因素。如多吃少动的生活方式、营养失调和肥胖等，都可以导致糖尿病。另外，通过改善中低阶层人们的生活环境，一些传染性疾病如结核、艾滋病、疟疾等也可以得到控制。改善糖尿病的危险因素对于预防和控制非传染性疾病和部分传染性疾病有着显著的经济效益。

3.3 糖尿病与人类及环境的发展 预防糖尿病给人类健康发展带来了机遇：根除贫困、提倡性别平等、减少母婴死亡率、减少传染病等。而改变不积极的生活方式意味着减少对交通工具的依赖性；改善营养失调意味着对食品业从生产到消耗的监管；改善贫困阶层的生活环境对于城市规划提出了新的要求。总之，预防糖尿病对于人类的健康发展及环境改善都具有积极的意义。

4 全球糖尿病计划的目标

对于如何应对糖尿病，全球糖尿病计划放眼于三个重要的目标，即改善糖尿病患者的代谢控制，预防2型糖尿病和停止对糖尿病患者的不平等待遇。这三个目标是不管资源多么匮乏的国家都可以做到的。

4.1 糖尿病患者的临床管理 改善糖尿病患者的病情不仅仅是人道主义的需求，也是经济发展和人类发展的需求。糖尿病导致了不可估计的个人痛苦、社会资源的浪费、人类经济发展的滞后。核心的有效管理方法包括：提供临床治疗并积极随访血糖和代谢指标；自我血糖管理的教育和支持；预防和管理并发症。

4.1.1 规范提供必要的药物、技术和社会服务 美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）、欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）和其他组织已经发表了2型糖尿病患者血糖控制指南。所有这些指南都指出，血糖目标应个体化，并且所有指南都提倡生活方式调整，并将二甲双胍作为一线治疗。ADA和EASD的一项联合声明建议，对于采用生活方式调整和二甲双胍不能有效控制血糖的患者，应使用“已充分验证”的疗法，包括磺脲类降糖药或基础胰岛素，必要时可采用单用胰岛素或联合其他降糖药物控制血糖。另外，除了提供必需的降糖药物以外，还需提供必需的调脂、降压药物，从而有效地预防并发症。计划指出家庭医生需要对糖尿病患者提供初级的评估和治疗、随访管理血糖情况及代谢指标的控制、筛查糖尿病并发症、提供糖尿病患者自我血糖管理的教育。

4.1.2 自我血糖管理的教育和支持 只要有可能，患者都应参与制订个体化的血糖控制目标。在诊断和随访阶段不断进行糖尿病教育，尤其对于儿童、老年人、残疾人要更为关心。让糖尿病患者、家庭及社区参与到糖尿病政策的制定、实施、监管，并鼓励、支持糖尿病患者的非政府机构。

4.1.3 及早发现和治疗并发症 糖尿病患者应至少每年1次进行全面体检，项目包括体重、腰围、血压，检查下肢血管及周围神经，眼底检查及足病筛查。每年至少化验2次糖化血红蛋白、血脂、尿蛋白、肾功能等。家庭医生还应了解患者对于自我血糖管理认识的程度、自我血糖管理的能力及实际操作情况。

4.2 预防2型糖尿病 WHO指出，如果能根除糖尿病发病的危险因素，那么大部分的2型糖尿病是可以预防的。特别是对于中低收入国家而言，预防未来2型糖尿病的发生意味着减少不可预计的巨大成本及社会压力。预防糖尿病和管理糖尿病同等重要，对于这两方面的投资将带来巨大收益。

4.2.1 秉承“健康第一”的原则 全球糖尿病计划呼吁各国政府在制定各项政策时秉承“健康第一”的原则。“健康第一”的原则应渗透于城市规划、住房规划、工作区域规划、食物生产运输分配、广告、定价、交易等各个领域。国家政府还应制定相应政策鼓励健康的饮食和体育运动，提倡健康的生活方式。

4.2.2 为所有人提供均衡营养 营养不足和营养过剩都是造成2型糖尿病的重要原因，尤其对于社会经济地位低下的人更是如此。政府应制定具体的母婴计划、制定相关政策让人民吃得起高质量的食物、在食物和饮料加工过程中减少脂肪、糖、盐的成分并消除反式脂肪酸。ADA推荐一种平衡饮食，即富含纤维、全谷物和豆类；饱和脂肪酸含量低于7%，并彻底消除反式脂肪酸。

4.2.3 鼓励体育锻炼 在与限制热量联合进行时，运动对血糖控制有额外的作用。ADA鼓励患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。政府应鼓励全民积极进行体育锻炼，在城市规划时提供更多可供体育活动的区域如人行道、自行车道，并在学校和工作环境中率先推广体育锻炼。

4.3 停止对糖尿病患者的不平等待遇 许多糖尿病患者面临着社会的不平等待遇，使得他们在教育、就业、婚育上获得的机会减少，尤其是少数种族、女性、儿童糖尿病患者面临更大的压力。停止对糖尿病患者的不平等待遇，鼓励他们积极参与自我管理非常重要。这不仅仅是一个从社会公平角度而言的议题，其经济效益也是不可估量的。具体而言，国家政府应提供法律和政策上对糖尿病患者权利的保障，尤其在就业、教育、保险等领域，注重保护弱势群体患者如妇女儿童、穷人、少数种族、残疾人的权益。另外，通过对糖尿病知识的普及，减少社会对糖尿病患者的偏见及歧视。

5 关键策略：实施全国糖尿病项目

计划指出，所有的国家都应该拥有自己的全国糖尿病项目。自1986年起，很多国家都在WHO和IDF的合作下开始发展并实施全国糖尿病项目，这些项目统一了政府机构及非政府机构来共同应对糖尿病。完整的全国糖尿病项目应该包括：一级预防即预防危险因素；二级预防即预防糖尿病的发展；三级预防即通过早期诊断和治疗来预防并发症。

全国糖尿病项目的核心成分是社会公平的态度。全国糖尿病项目旨在平等地为每位糖尿病患者提供有效且不昂贵的诊断及治疗方案；保证弱势群体也能获得基本医疗服务；确保国家制定相关政策时有循证医学证据支持及专家共识等。

6 实施方案

6.1 加强政府工作 各国需要将应对糖尿病及其他非传染性疾病的责任落实在最高级别的政府办公议程上。具体而言，卫生部需要做到以下几点：协调统一各疾病（非传染性疾病，传染病）的防治工作；协调社会各领域、部门的工作，如土地、农业、交通、能源、环境、就业等部门；制定任何政策时都要秉承“健康第一”的原则；参照国际推荐的标准和可持续发展卫生系统的建议，相应的制定预防、治疗糖尿病的政策；政府需要透明化基本糖尿病药物的资源获得与分配，减少因腐败及市场规划失误所导致的药物流失，保证糖尿病患者能得到治疗的基本药物及技术；将糖尿病领域中的循证医学证据运用于政策制定及临床实践中；将卫生系统的工作方向定向于“预防为主”的模式；积极和非政府机构合作，减少贫困、消除不平等待遇，根除发生糖尿病的社会环境的危险因素。6.2 整合、优化人力资源和卫生服务 长期维持理想的血糖控制需要应用一种多学科的手段，包括营养咨询，糖尿病专职护士和有资质的糖尿病教育者。另外，有效的糖尿病管理还依赖于各学科的交叉合作，如基础及临床医学、公共卫生、教育、社会学、心理学、农业、建筑和经济学等领域的合作。

6.3 监管、评估和交流成果 卫生部门应定期监管、评估并交流糖尿病管理的成果。保证糖尿病患者、医务工作者和政府获得完整及正确的信息非常重要，定期卫生报告是未来修改完善计划的基础。因此，国家应在糖尿病领域的监管、评估上给予充分的投资和预算。

6.4 配置合适的、持续的国内及国际资源 持续的资金支持是实施全球糖尿病计划的必要条件，但目前配置给糖尿病领域的资金严重不足，分配给中低收入国家用于卫生医疗的220亿费用中，仅3%被分配给了糖尿病和相关非传染性疾病。因此，积极配置合适的、持续的国内及国际资源至关重要。

作为全球性的糖尿病组织，IDF向来对于整个国际糖尿病学界有着深远的影响。纵观2011～2021年的全球糖尿病计划，其主要内容继承了之前IDF各指南的风格和框架，对于世界各国未来糖尿病管理领域的工作提出了指导性的意见。总结而言，该计划要求各国在联合国和国家政府的强力领导下进行多部门的协调合作，制定国家政策时秉承“健康第一”的原则，从预防角度控制糖尿病的多项危险因素，从而真正预防与管理糖尿病。及时了解IDF未来10年的工作计划对于我国各领域政府工作政策的制定与实施具有重要的参考价值。

（本文摘自《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年09期）

本刊可直接用缩写的常用词汇

白细胞介素（IL）

变异系数（CV）

丙氨酸转氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白质印迹（Western blot）

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

动脉血氧二氧化碳分压（PaCO2）

动脉血氧分压（PaO2）

辅助性T淋巴细胞（Th）

干扰素（IFN）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

核因子-kB（NF-kB）

红细胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶时间（APTT）

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

接受者操作特征曲线（ROC曲线）

精制结核菌素试验（PPD）

磷酸盐缓冲液（PBS）

酶联免疫吸附测定（ELISA）

逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）

凝血酶时间（TT）

凝血酶原时间（PT）

曲线下面积（AUC）

人类免疫缺陷病毒（HIV）

肾小球滤过率（GFR）

食品药品管理局（FDA）

世界卫生组织（WHO）

随机对照试验（RCT）

胎牛血清（FBS）

体重指数（BMI）

天冬氨酸转氨酶（AST）

纤维蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血红蛋白（Hb）

严重急性呼吸综合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）

直接胆红素（DBil）

肿瘤坏死因子（TNF）

重症监护病房（ICU）

自然杀伤细胞（NK细胞）

总胆固醇（TC）

总胆红素（TBil）

最小抑菌浓度（MIC）

200233 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科