妊娠合并系统性红斑狼疮28例临床分析

张薇 姜文英 林晓峰

妊娠合并系统性红斑狼疮28例临床分析

张薇 姜文英 林晓峰

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，好发于育龄期女性。SLE使产科合并症及胎儿并发症发生率增加，而妊娠也会引起SLE复发及病情恶化。本文对我院收治的28例妊娠合并SLE患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨SLE对妊娠及分娩的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010-10—2012-08我院共收治28例妊娠合并SLE患者。患者年龄23～43岁，平均28.5岁；初产妇23例,经产妇5例，双胎2例；病程为2个月～17年。24例患者孕前已确诊SLE，均使用过肾上腺皮质激素治疗，4例为孕期新发患者。

1.2 诊断标准 28例患者均符合1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准[1]。凡患者有皮疹，角膜炎，发热，疲劳，心、脑、肾损害，ESR增加，尿蛋白增加，抗核抗体（ANA）阳性，抗DS-DNA抗体滴度增高，补体C3、C4水平下降等异常，需用药物控制为活动期；患者无SLE活动期的表现，但仍需泼尼松5～15mg维持为控制期；患者无SLE活动期的表现，停用药物半年以上者为非活动期。

1.3 临床表现和分期 28例患者中，10例孕前及孕期均服用泼尼松5～10mg/d治疗，且孕期未发现SLE活动（控制期）；14例患者孕期出现SLE活动且病情不同程度加重，其中3例患者于SLE病情未控制下妊娠，另外11例患者孕前处于控制期，而孕期出现SLE活动（活动期）；4例患者为孕期初发，发作时间分别为妊娠中期1例，妊娠晚期3例，均出现较严重的狼疮活动。

1.4 临床处理和妊娠结局

1.4.1 控制期患者 10例控制期患者中2例阴道分娩，余均选择剖宫产术，且分娩前均增加激素剂量，并预防感染，产褥期激素逐渐减量，产后母婴平安。其中有3例未足月分娩（2例出现胎膜早破，1例羊水过少）。

1.4.2 活动期患者 14例活动期患者中，有10例未足月分娩，其中3例出现胎膜早破，1例于妊娠26周发现胎儿畸形，并行利凡诺尔引产术，1例围生儿死亡，4例转入新生儿重症监护室（NICU）救治，病情好转后出院。分娩方式：2例阴道分娩，11例剖宫产术分娩。孕期予加大激素剂量等积极治疗，有3例患者出现重度子痫前期，2例肺部感染，7例低蛋白血症，7例贫血，2例血小板减少，2例狼疮性肾炎，2例产后出血，但无孕产妇死亡。

1.4.3 初发患者 孕期初发患者4例，均未足月分娩，3例剖宫产术，1例宫缩自然发动后产钳助娩，围生儿1例死亡，2例转入NICU治疗，病情好转后出院。4例患者均出现低蛋白血症及贫血，2例出现重度子痫前期及肺动脉高压，其中1例出现肺部感染，血小板减少及狼疮性肾炎，无孕产妇死亡。

2 讨论

2.1 妊娠对SLE的影响 SLE曾经被列为妊娠生育的禁忌证，由于妊娠期体内各种激素的变化，尤其是雌激素及孕酮水平的持续升高，使得免疫反应持续增强，从而导致SLE病情活动。研究表明患者妊娠期发生SLE活动高于非妊娠妇女[2]，文献报道的SLE妊娠期病情恶化率为13%～60%[3]。本研究中有18例患者孕期病情活动（包括4例新发患者），占总病例数64.3%，并有11例患者在孕前病情控制情况下出现不能同程度SLE进展，恶化率为52.4%，与已有报道基本一致。

SLE疾病活动可发生在妊娠的任何时段，但仍以妊娠的中晚期多见，并持续到产后数月，这可能与妊娠中晚期，胎儿代谢增加，使得孕妇心脏及肾脏负荷进一步加重有关，本研究中几乎所有患者SLE活动均出现在妊娠中晚期，并且以肾脏和血液系统损害最为常见，表现为大量蛋白尿，低蛋白血症，贫血及血小板减少等，故对已知SLE患者需加强孕中晚期血液系统及肾功能的监测，及时发现病情活动迹象，并进行临床干预，降低母儿风险，同时妊娠中晚期出现肾脏和血液系统损害的孕妇，需警惕其发生SLE的可能。

随着对SLE患者孕前及孕期监护的加强，已有许多患者安全度过妊娠及分娩，但妊娠时机的选择对获得良好的母婴结局起到至关重要的作用。Lowse等[4]报道，为获得良好的母婴结局，孕前SLE应稳定至少6个月以上；对孕前SLE活动者，不建议妊娠。Aggarwal等[5]研究表明，选择在SLE稳定期计划怀孕可提高妊娠的成功率，降低SLE复发率和母儿并发症。本研究也显示，3例孕前病情活动患者均出现严重肾功能损害并有1例胎儿畸形，而21例孕前病情控制患者中近半数未出现严重并发症，提示SLE患者如能在妊娠前较好地控制病情。选择恰当的妊娠时机，能显著地降低SLE疾病活动的概率和程度，同时分娩前可加大激素剂量，减轻应激反应对母体的损害。

2.2 SLE对妊娠结局的影响 SLE可增加发生不良妊娠结局的风险，包括流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、低体重儿等。欧洲多中心研究发现1 000例SLE患者中仅有77例女性患者(女性患者的9.4%)怀孕，63例患者成功产子,最常见的胎儿并发症有早产（35.0%）、妊娠早期死胎（占妊娠次数的17.1%）[6]。本研究显示28例患者中未足月分娩共16例，占病例总数的57.1%，其中4例孕期初发患者均未足月分娩，活动期患者中有10例（71.4%）未足月分娩，明显高于控制期3例（30.0%），除7例患者因产科及胎儿因素提前分娩，余均为控制病情而终止妊娠，这使得剖宫产术成为分娩的主要方式，增加了患者的手术产率。本研究中发现胎儿畸形1例，围生儿死亡2例，分别占病例总数的3.6%，7.1%，且均发生在活动期及孕期初发SLE患者中，表明SLE活动会导致严重的不良妊娠结局，故而对于SLE患者，妊娠期间需加强胎儿监测，尽早发现异常情况并进行相应的处理。

本研究的活产率达89.3%，表明妊娠已不是SLE的禁忌证，但SLE患者妊娠会诱发病情进展，增加产科并发症以及早产、胎儿畸形等不良妊娠结局的风险，故妊娠前需详细评估病情，妊娠期间需密切随访，慎重治疗，并选择合适时机终止妊娠，以提高母婴安全。

[1] 曹泽毅．中华妇产科学[M]．2版．北京:人民卫生出版社,2004:693-695．

[2] Germain S,Calatayud I,Khamashta M A,et al．Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis[J]．J Rheumatol,2011,38(9):1906-1913．

[3] Wong C H,Chen T L．Outcome of pregnancy in patientswithsystemic lupus erythematosus,Lee CS Taiwan[J]．J Obstet Gynecol, 2006,45(2):120-123．

[4] Lowse M E．LuPus activity in pregnancy[J]．Rheum Dis Clin North Am,2007,33(2):237－252．

[5] Aggarwal N,Raveendran A,Suri V,et al．Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus:Asia's largest single centre study [J]．Arch Gynecol Obstet,2011,284(2):281－285．

[6] Cervera R,Khamashta M A,Shoenfeld Y,et al．Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 5-year period:a multicentre prospective study of 1000 patients[J]．Ann Rheum Dis, 2009,68(9):1428-1432．

2012-10-08）

（本文编辑：沈昱平）

310006 杭州市第一人民医院妇产科

林晓峰，E-mail：lxf5610@126.com