右前间隔显性旁道的自右室流出道射频消融术

胡立禄 刘世玉 雷挺 高全清 唐力 唐成玥 苏代泉 帅锋利

（1．四川省成都市双流县第一人民医院，四川成都 610200；2．成都军区总医院，四川成都 610200；3．四川省成都市新华人民医院，四川成都 610200）

射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治疗心率失常的新技术，是根治旁道参与的房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）的首选方法。右前间隔显性旁道走行邻近希氏束，占右侧旁道的10%左右［1－2］。大部分右前间隔显性旁道的经导管消融都经三尖瓣环心房侧，存在损伤正常房室传导途径的可能。而外科标测表明右前间隔显性旁道在心室侧的入口近右室漏斗部，距膜部间隔1．5～2．0cm，在心室侧偏离希氏束，因此在三尖瓣环心室侧消融旁道可大大降低损伤正常传导途径的可能。本研究采用经股静脉插入头端弯度较小的大头电极至右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）行旁道的标测及消融，并与常规方法进行了比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2002—2008年成都军区总医院收治42例右前间隔显性旁道AVRT患者，其中男性28例，女性14例；年龄22～72岁，平均（52±8．7）岁。所有患者体表心电图均符合AVRT的诊断，均有明确的心悸症状，均有发作时的体表十二导联心电图。术前完成十二导联同步心电图、胸X线片、心脏超声、血常规及凝血检查。

1．2 标测和消融 放置冠状窦电极、右室电极、高位右房及希氏束电极，完成心内电生理检查，诱发AVRT，同时除外左侧旁道，大头电极记录右室游离壁电图除外的游离壁旁道。所有患者均在心动过速时给予联律间期为心动过速周长75%的室性早搏刺激心室，以进一步确定为经前间隔旁道折返的心动过速。撤出高位右房电极，更换穿刺鞘，将8F（Webster）大头电极置于右室流出道，右前斜30°X线透视下将大头电极头端弯曲并指向右前方，再缓缓下移或推送电极，可见清楚的delta波和很小的A波，一旦获得A－delta融合或心室起搏下最短的VA融合，即可放电消融。

2 结 果

42例患者即刻全部成功消融，平均X线曝光时间（15±5．4）min，无术中及术后第3天P－R间期延长。随访2年无复发及继发的P－R间期延长出现。

3 讨 论

右前间隔显性旁道走形邻近希氏束。传统的消融部位在希氏束附近三尖瓣环心房侧，多在左前斜45°X线血管造影机的监测下操作大头电极，主要在窦性心律下标测（也可心室起搏标测），存在前间隔部位记录的希氏束电位与V波终末部融合或位于V波结束后的情况。若与V波融合则不易分辨希氏束电位的存在及振幅，从而给靶点判断带来困难；而反复标测会使患者及医务人员所受辐射增加，标测不准确则会造成正常传导途径的损伤。同时，为防止损伤正常传导途径，右前间隔显性旁道不能在心室起搏下放电。而在窦性心律下放电消融时，若损伤房室结或希氏束传导而未阻断旁道，则仅表现为QRS综合波稍增宽。同时，虽然前间隔部位导管不易移位，但放电过程中仍须持续X线监测以保证消融电极位置稳定，从而增加了术者及患者的辐射剂量。外科标测表明右前间隔显性旁道在心室侧的入口近右室漏斗部，距膜部间隔1．5～2．0cm，在心室侧偏离希氏束。如果将大头电极在三尖瓣环心室侧寻找消融靶点，则可避免心房侧消融带来的缺点。可经锁骨下静脉途径或股静脉途径操纵导管到达右室漏斗部。然而，采用以往常用的锁骨下静脉途径插入大头电极，操作不便，X线照射时间长，且难以成功；经股静脉途径，大头电极很容易到达右心室流出道，在右心室流出道内先将大头电极弯曲并指向右前方，再缓缓上推或下拉大头电极，以更好地记录到清楚可见的delta波和很小的A波，一旦获得A－delta融合或心室起搏下最短的V－A融合，即可放电消融。如此可很好地避免心房侧消融时不能在心室起搏下放电消融的短处。本研究用此方法先后完成42例病例的消融，均一次性消融成功，平均X线曝光时间为（15±5．4）min，而传统手术X线曝光时间为（30±2．5）min。每例患者随访时间均超过2年，无复发病例。在术中及术后无患者出现一过性或永久性房室传导损伤。

从本组病例的结果来看，对于右前间隔显性旁道的射频消融，可以采用经右室流出道在心室侧进行消融的方法来完成。这种方法操作简便，易于成功，且可减少X线曝光时间，使患者及医务人员受到的辐射减少。

［1］ 胡大一，马长生．心律失常射频消融图谱［M］．北京：中国医药科技出版社，1994：1－424．

［2］ Naruse Y，Tada H，Satoh M，et al．Radiofrequency catheter ablation of persistent atrial fibrillation decreases a sleep－disordered breathing parameter during a short follow－up period［J］．Circ J，2012，76（9）：2096－2103．