获得性QT间期延长伴恶性快速室性心律失常的抢救

陈海辉 陈允钦 袁艳 邹兴琼 沈书丹 田瑞萍 崔同国 付红钢 钱菊英

（1.云南省富源县人民医院心内科，云南富源 655500；2.复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）

1 病例资料

患者女性，62岁，因反复晕厥4d入院；无明显诱因，每次发作持续约半分钟即自行缓解；无恶心、呕吐、抽搐及尿便失禁，无胸闷、心悸及气促；清醒后恢复如常，肢体活动无障碍；近期无发热；10d前体检发现血压高达200／100mmHg，未服药；无糖尿病病史。体格检查：体温36℃，血压200／80mmHg，脉搏40次／min；神志清楚，呼吸平稳；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率40次／min，心律齐，颈动脉和心前区未闻及杂音；腹部查体未及阳性体征；双下肢无浮肿；四肢肌力Ⅴ级，病理征阴性。血常规、血糖、肝肾功能及甲状腺功能指标均正常；血钾3.75mmol／L，镁1.04 mmol／L，心肌酶CK及CK－MB水平正常。心电图提示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，2∶1房室传导，心室率39次／min，完全性右束支传导阻滞，QTc间期500ms，见图1a。

患者入院后行心电血压监护，给予卡托普利、贝那普利及氢氯噻嗪降低血压，维持静脉滴注异丙肾上腺素（2μg／min）。次日复查患者血压在正常范围。复查血钾3.15mmol／L，镁0.91mmol／L。心电图出现频发室性异位搏动，心室率66次／min，见图1b。心电监护显示，室性早搏伴有“Ron T”现象，出现阵发性室性心动过速，甚至室颤。心电图显示，多形性室性心动过速伴随尖端扭转，频率216次／min，见图1c。患者反复出现意识丧失、抽搐，多次对其及时行直流电非同步大电量电复律成功，并立即将8mL 25%硫酸镁注射液稀释至40mL后快速静脉推注；然后将硫酸镁5g、氯化钾1.5g和胰岛素12U溶于10%葡萄糖液中，以50mL／h静脉滴注；同时口服补钾药物，停用异丙肾上腺素。患者病情随即平稳，心电监护显示室性早搏消失。心电图复查提示窦性心动过缓，心率58次／min，QTc间期598ms，见图1d。随访显示，血钾、心肌酶CK及CK－MB水平正常，肌钙蛋白阴性。患者病情稳定后，X线胸片复查提示主动脉型心脏，双肺未见异常。心脏超声结果提示二尖瓣、主动脉瓣轻微反流，房室大小及左室功能未见异常。头颈部CT血管造影（CTA）检查未见异常。由于基层医院条件有限，建议患者转上级医院行永久起搏器植入术。最后诊断：（1）获得性QT间期延长伴恶性快速室性心律失常，阿－斯综合征；（2）Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞；（3）低钾血症；（4）高血压病。

图1 患者心电图记录（Ⅱ导联）

2 讨 论

美国心脏协会／美国心脏病学学会2010年发表的院内获得性QT延长综合征防治建议［1］中，推荐QTc正常值男性为470ms，女性为480ms；不论女性或男性，QTc＞500ms都为明显异常。获得性QT间期延长的病因有低血钾、低血镁及应用延长心肌复极的药物（如抗心律失常药、三环类抗抑郁药、锑剂及有机磷等灭虫剂等），也见于缓慢性心律失常、中枢神经系统病变及自主神经功能紊乱和各种心脏病引起的心肌病变［2］。心室肌复极延迟及不均一可致恶性快速室性心律失常，如多形性或尖端扭转型室性心动过速（TdP）及室颤，可能引发致命的心脏骤停［3］。本例患者Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，心室率缓慢，引起显著的心肌复极延迟；同时存在低血钾，使心肌细胞膜复极过程中钾离子的通透性降低，复极钾离子外流减慢，复极延缓，动作电位时间延长且不一致，有利于折返发生。

TdP发作时患者的心电图呈现一系列形态增宽的心室波，频率160～280次／min，节律不甚规则，心室波的极性及振幅呈时限性变化；每隔5～10个心动周期，QRS波的尖端即逐渐或突然扭转方向，形成围绕QRS波基线上下扭转的形态［4］。本例患者阿－斯综合征发作时，其心电图符合以上特点。

对获得性QT间期延长基础上发生TdP的患者的抢救措施有［4］：（1）纠正或消除病因；（2）TdP持续发作或伴血流动力学障碍时，需行电复律终止发作；（3）提高基础心率。临时心室起搏频率90～100次／min，可消除长间歇，阻断TdP的发病基础。在成功建立有效起搏前，可选用异丙肾上腺素，但其禁用于严重器质性心脏病。阿托品对高度房室传导阻滞的阻滞部位在房室结内的患者极为有效；但对阻滞部位在希氏－浦肯野系统者，阿托品可能通过增加心房率使阻滞程度加重，从而增加室性心动过速发作的危险；（4）静脉补镁及补钾。镁离子参与心肌复极，可辅助细胞内外钾的转移，使复极趋于一致。由于硫酸镁可用静脉推注方式给予，更方便于急诊应用，对于不宜用异丙肾上腺素及起搏治疗者尤为适用。临床观察发现，即使患者血清镁水平正常，给予硫酸镁1～2g静脉滴注仍可终止轻度低钾或药物所致的TdP。硫酸镁应用的参考剂量为25%硫酸镁8mL稀释至40mL静脉推注，继以8mg／mL静脉滴注。其疗效可能通过膜稳定作用和抑制钙通道所实现。

综上所述，本例患者病情凶险，诊断明确。抢救成功的关键在于及时电复律以及静脉补镁和补钾，且后续治疗中避免了应用低血钾和延长心肌复极的药物。

［1］中华医学会心血管病学分会心律失常学组.获得性长QT间期综合征的防治建议［J］.中华心血管病杂志，2010，38（11）：964－969.

［2］单其俊，沈建华.获得性长QT综合征［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（2）：103－110.

［3］屈百鸣，傅建伟.获得性尖端扭转型室性心动过速的防治［J］.心脑血管病防治，2011，11（5）：333－335.

［4］陈灏珠，实用心脏病学［M］.第4版.上海：上海科学技术出版社，2007，468－471.