上海某三级医院2008～2010年革兰阴性杆菌分布及其耐药性趋势分析

范小红 张静

（上海交通大学附属胸科医院医院感染管理科，上海 200030）

随着广谱抗菌药物﹑免疫抑制剂和肾上腺糖皮质激素等的广泛应用以及侵入性检查和治疗手段的不断增加，医院获得性感染的病原菌及其耐药性不断发生变化；革兰阴性杆菌在医院感染中已占有主要的地位，是细菌感染变迁的总趋势，其对多种抗生素的耐药性不断增加［1］。为及时了解某三级医院革兰阴性杆菌感染的现状﹑耐药情况及其变迁，本研究对某三级医院2008～2010年住院患者的各类感染标本中分离的革兰阴性杆菌的分布及耐药性进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 菌株来源 某三级医院2008年1月—2010年12月住院患者的各类送检标本，包括痰、胸腔积液、血、喉拭子、中段尿等，排除从同一患者相同部位的标本先后分离的重复菌株。

1．2 菌种鉴定和药敏试验 采用Phoenix 100全自动微生物鉴定和药敏分析仪（美国BD公司），按仪器操作规程进行操作。

1．3 统计学处理 计数资料用率和构成比表示。

2 结 果

2．1 病原菌的分布及构成比 2008～2010年共分离培养病原菌3477株，其中革兰阴性杆菌2395株（68．9%）。2008年991株中，革兰阴性杆菌716株（72．3%）；2009年1062株中，革兰阴性杆菌825株（77．7%）；2010年1424株中，革兰阴性杆菌854株（60．0%）。见表1。

2．2 革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药情况见表2。

表1 2008～2010年革兰阴性杆菌的分布及构成比

表2 2008～2010年临床常见革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药率（%）

3 讨 论

细菌耐药性是全球性的热点问题，其中革兰阴性杆菌因其在抗生素选择性压力下易获得或上调耐药相关基因的表达而尤为引人关注。据美国国家医疗安全网络数据显示，革兰阴性杆菌占医院获得性感染病原菌的30．0%以上，尤其在呼吸机相关性肺炎和尿路感染中最常见。在本次统计的2395株革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养单胞菌仍占主导地位，与国内其他地区的报告［2］基本一致。目前在全球范围内，多重耐药或广泛耐药的革兰阴性杆菌（包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和产超广谱β－内酰胺酶或碳青霉烯酶的肠杆菌属）的感染率均呈上升趋势，尤为引人关注的是病原菌对现有一切抗生素，包括多粘菌素均耐药［3］。

3．1 鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药性分析 连续3年的耐药监测显示，鲍曼不动杆菌的感染率大幅提高，在本文统计的2395株革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌有907株，占37．9%，已经超过了铜绿假单胞菌。本文结果提示，鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率从2008年的55．6%上升到2010年的62．9%，对亚胺培南的耐药率从2008年的60．9%上升到2010年的64．2%。耐药率的上升应引起临床的重视，因为细菌一旦对碳青霉烯类抗生素耐药，就意味着对现有的常用广谱抗生素均耐药，即其为泛耐药株。由泛耐药株引起的感染，常常无药可用，患者病死率极高。研究［4］发现，治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染时，氨苄西林∕舒巴坦比多粘菌素更加有效。本研究显示，头孢哌酮∕舒巴坦和氨苄西林∕舒巴坦仍可作为某三级医院治疗鲍曼不动杆菌感染的有效药物。值得注意的是，鲍曼不动杆菌对多种抗生素均具有天然的耐药性，因为其耐药机制主要是外膜微孔蛋白形成小通道，从而导致外膜通透性降低，使抗菌药物不易进入。因此，临床上不但要根据药敏试验结果合理选择抗菌药物，同时要做好各种医疗器械的消毒灭菌措施，加强医务人员的无菌操作观念，切实有效地控制和减少鲍曼不动杆菌引起的院内感染。

3．2 铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药分析 铜绿假单胞菌感染后易在咽部定植，不易清除，表现为临床分离率高、耐药性广泛、治疗困难、患者病死率高，且常呈爆发流行而成为医院感染和抗生素耐药研究的新热点和临床治疗的难点。铜绿假单胞菌的耐药机制非常复杂，几乎覆盖了所有的耐药机制。细菌对氨基糖苷类药物耐药是因为其产生的氨基糖苷类修饰酶、细菌16SrRNA基因甲基化酶可与氨基糖苷类抗生素作用；此外，铜绿假单胞菌还产生Ⅰ型头孢菌素酶，而对β－内酰胺类抗生素产生广谱耐药性，且不能被酶抑制剂所缓解。本文结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素美罗培南、亚胺培南／西司他丁钠的耐药率并未逐年上升，其耐药率也比其他医院报道的低。因此，碳青霉烯类抗生素仍是某三级医院治疗铜绿假单胞菌感染较为理想的药物。

3．3 肺炎克雷伯菌对常用抗生素的耐药分析 本院3年来肺炎克雷伯菌的分离率仅次于铜绿假单胞菌，该菌在医院感染的地位有所上升。但从耐药率来看，除了对氨苄西林耐药外（98．0%），对其他抗生素耐药率均在50．0%以下，且变化也不明显。

3．4 嗜麦芽寡养单胞菌对常用抗生素的耐药分析近年来，临床发现嗜麦芽寡养单胞菌对多种抗生素耐药，包括氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类等。其耐药机制主要为细菌外膜低渗透性，可产生多种β－内酰胺酶，如青霉素酶、头孢菌素酶及金属酶。另外，有研究［5］报告嗜麦芽寡养单胞菌可产生氨基糖苷类修饰酶，也是造成多种耐药的主要机制。本研究数据显示，头孢哌酮∕舒巴坦、复方磺胺甲恶唑、左氧氟沙星作为临床治疗嗜麦芽寡养单胞菌的首选药物。

我们对临床常见革兰阴性杆菌的防治策略建议如下：（1）建立细菌耐药监测体系，及早发现和定期报告耐药菌的传播趋势，并采取有效控制措施；（2）限制和谨慎应用广谱β－内酰胺类抗生素，以减轻抗生素的选择性压力；（3）加强医院内消毒隔离措施，减少交叉感染；（4）加强对医护工作者及患者的教育；（5）根据药敏试验结果进行个体化给药和合理联合用药是治疗革兰阴性杆菌感染、控制耐药株产生的较好选择。

日趋严重的医院感染和病原菌耐药性的产生扩散已成为全球关注的公共卫生问题，病菌的分布和耐药谱由于医院所处地域、患者的构成特点以及抗生素应用情况等因素而存在差异。因此定期监测本医院病原菌的分布及其耐药性的特点，可为临床实行优化的经验性初始治疗及控制院内感染提供流行病学参考依据，从而减少抗生素的不合理应用。

［1］ 苏维奇，朱元祺，孔繁荣．青岛地区耐亚胺培南铜绿假单胞菌金属β－内酰胺酶检测及耐药性分析［J］．中华医院感染学杂志，2009，19（2）：205－207．

［2］ 姚庆，李武，杨琼容．2008～2010年医院革兰阴性杆菌感染分布特点及耐药性分析［J］．检验医学与临床，2011，8（4）：428－429．

［3］ Valencia R，Arroyo LA，Conde M，et al．Nosocomial outbreak of infection with pan－drug－resist ant Acinetobacter baumannii in a tertiary care university hospital［J］．Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（3）：257－263．

［4］ Oliveira MS，Prado GV，Costa SF，et al．Ampicillin／sulbactam compared with polymyxins for the treatment of infections caused by carbapenem－resistant Acinetobacterspp［J］．J Antimicrob Chemother，2008，61（6）：1369－1375．

［5］ 刘春江，王全喜，龚雅利，等．487株医院感染嗜麦芽寡养单胞菌的耐药分析［J］．中华医院感染学杂志，2010，20（11）：1605－1606．