分化型甲状腺癌外科手术热点与争论

鲁 凯

据国际癌症协会统计，世界各国的甲状腺癌发病率均呈上升态势，我国的沿海地区也升高明显。除与检测方法灵敏度提高有关外，还可能有其他因素，如缺碘与高碘似乎都与甲状腺癌有关。文献报道美国2002年甲状腺癌发病率达8.7/10万，较30年前高2.49倍，2005年有 25 690例新发病例［1］。上海市疾病预防控制中心［2］的一组统计数据显示，上海市1987年男性甲状腺癌发病率仅为1.0/10万，女性为3.75/10万，至2005年，男性甲状腺癌发病率达4.2/10万，女性达13.9/10万。因此，甲状腺癌的治疗越来越引起临床重视，但是由于地域和文化的差异，大家对于甲状腺的治疗特别是外科手术方案有不同的认识，目前，分化型甲状腺癌(differentiated thyroidcancer，DTC)在外科治疗上的争论主要表现在以下几个方面，笔者就这些争论谈谈自己的看法。

1 关于甲状腺的切除范围

临床对于分化型甲状腺癌的手术方案主要包括:甲状腺全切除术(TT)，甲状腺近切除术(NTT)，患侧全切加对侧大部分切除术，患侧全切加峡部切除术。鉴于DTC的起始手术在整个治疗中的重要地位，学界对于其切除范围一直存在争论。

西方主流观点认为:(1)甲状腺癌多灶性发生率较高。38%～85%的乳头状癌患者的对侧甲状腺腺叶已存在微小癌灶，抑或以后可能发生癌变。(2)甲状腺血供丰富，腺体内播散的可能性较大，仅行腺叶切除的患者的复发风险明显提高，并且复发后，有30% ～50%的患者会死于甲状腺癌［3］。(3)全切除有利于131I发现并治疗残存的腺体或者病灶，亦可全身扫描监控肿瘤复发。(4)全切除有利于通过对甲状腺球蛋白(Tg)的检测监控肿瘤的复发与转移。(5)首治采用甲状腺近全切除或全切除，可避免再次手术可能导致的严重并发症。所以主张行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。

美国甲状腺学会(ATA)2009年建议，对于肿瘤直径﹥1 cm的甲状腺癌应行全切除术。但在临床实践中，大家发现全甲状腺切除术容易产生较多的并发症。如甲状腺功能减退，需要终生大剂量服用甲状腺片;甲状旁腺损伤概率增加，可导致手足抽搐;喉返神经损伤引起声音嘶哑，甚至需要气管切开等情况。这些并发症给患者带来的痛苦不得不引起外科医生的重视，特别是在目前的医疗环境下。因此，对于分化型甲状腺癌甲状腺的合理切除范围在国内仍有不同看法。一些学者倾向于行患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除术，依据是:(1)在残留的甲状腺内有临床意义的复发远低于病理检测出的微小癌的概率。(2)回顾性研究已经说明患侧腺叶切除+峡部切除术与全甲状腺切除术后患者的远期生存率差异无统计学意义。(3)行患侧腺叶切除+峡部切除术患者的生存质量明显好于行全甲状腺切除术者。(4)若对侧甲状腺出现肿瘤，再次手术不增加手术难度和太多的创伤。此论点对于要求做甲状腺全切除的观点形成了冲击，并一度流行，但是目前对于高危患者要求手术范围扩大的主张又渐成主流。

笔者认为，对于DTC行患侧腺叶+峡部+对侧大部切除术是适当的。因为:(1)回顾性研究证实患者的远期生存率对比全切除术无统计学差别。(2)手术保留了对侧甲状腺背膜，喉返神经、甲状旁腺损伤机会较少或者损伤程度可以承受。(3)切除了绝大部分腺体，减少了肿瘤的残留和复发。(4)保留了甲状腺部分生理功能，术后生活质量较好。对于肿瘤已侵犯邻近器官的病例，外科手术已经很难达到根治，应尽量行全甲状腺切除，为后继的放射性131I治疗提供机会。对于峡部的DTC，建议行全甲状腺切除术。另外对于颈部淋巴结阳性的患者要警惕其转移可能是双侧性的。

关于甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)，以前观点认为其大多数伴随宿主终生而不出现临床表现。研究发现因甲状腺良性结节行甲状腺切除的患者中微小乳头状癌的发生率达7.10%［4］，常规尸检的甲状腺微小癌的检出率为3% ～36%［5］。Ito 等［6］通过对比研究后建议对 PTC微小癌可考虑先行观察，在出现肿瘤增大或淋巴结转移时再行手术也为时不晚;对Nlb期的微小癌，应当进行更为细致、彻底的手术，包括改良的颈部淋巴结清扫术。这些结果表明，TMC的生物学行为相对良好。对术中发现的TMC主张行腺叶或者加峡部切除术即可。但是有文献报道TMC也可能出现颈部淋巴结转移，笔者就经治过TMC出现同侧中央区淋巴结多个阳性的病例，行改良颈淋巴结清扫术。因此主张对于高危的、多中心灶的TMC应行根治术，伴随淋巴结转移的患者加颈清扫术是必要的。

2 关于颈淋巴结清扫

学界对于甲状腺癌颈部淋巴结转移的意义认识比较统一，其一，颈部淋巴结的转移灶是复发的最常见部位，其二，颈部淋巴结转移受累可影响患者生存［7］。对于临床颈淋巴结阳性的DTC患者行功能性颈淋巴结清扫术已成为共识。而临床颈淋巴结阴性的DTC患者是否行选择性颈淋巴结清扫术，目前国内争议较大。

主张行预防性颈侧区颈清扫的学者认为，只要肿瘤侵犯至包膜外，其区域淋巴结转移率可达55%～75%，应行预防性颈淋巴结清扫术，理由是:(1)淋巴结转移会影响预后，是DTC的主要预后因素之一。(2)在对临床N0患者的长期随访中发现，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难，其中少数患者可能出现远处转移，影响预后。刘经祖［8］报道行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。(3)功能性颈清扫术对于大多数患者的破坏性较轻，对生存质量影响不大。而不主张行预防性颈侧区颈清扫的学者认为:(1)在随访期间出现颈淋巴结转移，再次手术并不影响预后，也不增加手术危险性。(2)对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后，但明显影响患者的外形与生活质量。(3)滤泡状癌(FTC)的临床颈淋巴结转移率仅为20%，并以血行转移为主。目前，大多数学者倾向于后种观点，除非首次手术时候出现淋巴结肿大的表现，否则不需要行选择性颈清扫。

笔者认为，对临床N0患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结(Ⅵ区)，包括:气管前、气管旁、喉前和中线Delphian淋巴结等。如果Ⅵ区淋巴结阳性，则须行选择性颈淋巴结清扫术，若为阴性，则不需行选择性颈淋巴结清扫术，理由是:(1)中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。(2)临床发现当Ⅵ区淋巴结病理为阴性时，很少出现外侧组淋巴结的跳跃式转移。DTC的淋巴结转移顺序有一定的规律，通常是先到中央区(Ⅵ区)，其次是颈内静脉区(Ⅱ～Ⅳ区)，再次是副神经区(Ⅴ区)和颏下区(Ⅰ区)［9］。(3)再手术清扫中央区非常困难，损伤甲状旁腺和喉返神经的可能性加大。(4)有利于降低甲状腺球蛋白水平［10］。(5)能够额外发现28%～33%的淋巴结转移，从而影响肿瘤的分期以及术后治疗方案的制定［11-12］。2006年ATA指南和2009年版均建议对于PTC和Hürthle细胞癌行常规的预防性中央区淋巴结清扫。

3 喉返神经的显露

寻找喉返神经的径路有甲状腺下动脉处径路、甲状软骨下角径路和峡部水平气管食管沟径路，其中以甲状腺下动脉处径路最常用。甲状腺下动脉处径路又可分为甲状腺下方径路和甲状腺侧方径路。甲状腺下方血管网丰富且组织脆性高，分离时易出血，影响喉返神经显露;甲状腺侧方血管网少，分离时基本不出血，有利于显露，如为非返性喉返神经可以早发现，避免从下方反复分离辨认而造成的出血多、损伤重、耗时长。

传统的甲状腺大部分切除术因怕损伤喉返神经和甲状旁腺，保留甲状腺背面部分腺体，或采用肿瘤剜除术，很容易造成病变组织残留。邓军等［13］对甲状腺癌局部切除术后患者再次手术时原发部位癌残留的统计发现残留率达29.8%，提出要做到彻底而安全的腺叶切除，必须充分显露喉返神经，保护甲状旁腺。目前大多数学者赞同手术中常规暴露喉返神经，认为术中显露喉返神经的方法保护喉返神经更确切、更安全。手术中喉返神经损伤的原因一般有:(1)对喉返神经独特的解剖学特征缺乏认识;(2)对由于甲状腺、甲状旁腺或颈部淋巴结的病理过程导致喉返神经的行径发生偏移的情况缺乏了解;(3)手术技术欠精，止血不佳。由此可见，导致喉返神经损伤原因更多在于手术操作者未经过良好的专业培训，而不是手术中显露喉返神经，相反甲状腺手术中直视下显露喉返神经可以最大限度的保护其免于损伤。笔者也认为，术中直视下显露喉返神经的好处在于:(1)可以减少手术误伤;(2)术中不必通过和患者对话来了解喉返神经损伤情况，使麻醉方法的可选择性增多，患者的安全性及舒适度增强;(3)由于喉返神经的直视显露，易于做到腺叶的全切，减少了因切除范围不足致残余腺体肿瘤复发的可能;(4)为甲状腺再手术及甲状腺恶性肿瘤Ⅱ期淋巴结清扫提供了技术支持。因此，术中应常规显露喉返神经，而侧方分离显露喉返神经是一种用时短、损伤小、出血少的手术方法。

对肿瘤已侵犯了单侧喉返神经的，应在切除原发病灶的同时切除受累的喉返神经。若肿瘤已侵犯了双侧喉返神经，术中仍应尽可能保留一侧喉返神经的完整以避免气管造瘘，若无法保留则应行气管造瘘，以免发生窒息。

4 甲状旁腺的辨认和保护

甲状旁腺的辨认和保护是甲状腺外科术者永恒的话题，随着认识的不断深入，近年来甲状腺手术已经逐渐从喉返神经时代转变到甲状旁腺时代。甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后的严重并发症，邵堂雷等［14］报道双侧中央区清扫发生暂时性低钙血症的比率为27.27%，张鹏等［15］报道单侧中央区清扫术后发生低钙血症占9.6%，双侧中央区清扫术后发生低钙血症占23.2%。甲状旁腺大多紧贴甲状腺包膜后，扁平卵圆形，黄褐色，约30～45 mg。而甲状腺后方有脂肪颗粒，甲状旁腺可与脂肪混在一起，特别是当颜色不典型时就会使辨认更加困难。甲状旁腺的血供来自甲状腺下动脉和上动脉的吻合支，但其中85%的血供来源于甲状腺下动脉形成的微血管网。在行淋巴结清扫时往往要结扎甲状腺下动脉，或者破坏了其微血管网，可造成甲状旁腺供血不足或者坏死而导致其功能受限，临床出现口唇麻木、手足抽搐等症状。甲状旁腺的保护要求术者局部解剖娴熟，操作精细，有处理甲状旁腺解剖变异的丰富经验。

相对来讲上组甲状旁腺比下组甲状旁腺易保护，所以术中应尽可能保护上组甲状旁腺。常用的方法是紧贴上极腺体结扎甲状腺上动脉，采用“脱帽法”结扎。下组甲状旁腺的保护有时很困难，尤其是需行淋巴结清扫的，手术应尽量避免结扎下动脉主干，精细化被膜解剖。另外在切除标本后，仔细辨认是否有甲状旁腺，若不能排除甲状旁腺组织则应立即取少部分快速病理检验。余下的标本单独存放于生理盐水中保存，若病理证实为甲状旁腺后，可将其切成1 mm小薄片种植于胸锁乳突肌内。

5 甲状腺癌的腔镜治疗

目前，腔镜技术在外科手术中的优势作用越来越突出，不可避免的甲状腺手术也要被打上时代的烙印，从1996年Gagner完成颈部充气途径的内镜甲状旁腺切除，1998年Miccoli颈前小切口辅助甲状腺切除术，到目前为止，仅甲状腺手术入路就有颈部充气、经胸壁和经颈前小切口内镜辅助切除途径等等。但是由于手术入路要游离皮瓣来建立技术操作空间，手术时间长，胸壁可有麻木不适和少数患者出现胸壁增生性瘢痕［16］等原因，内镜甲状腺切除究竟是美容手术还是微创手术尚有争论。2007年黄志强［17］提出可以通过减少生理和心理创伤的总和来达到微创的目的，认为可以当做微创手术来看待。由于受到操作技术上的难度、恶性肿瘤治疗的无瘤原则和送检标本的完整需要等各种因素的影响，内镜甲状腺手术的适应证目前多数学者仍然建议局限在甲状腺良性结节为主，病灶大小以不超过4 cm为宜，对于甲状腺癌仍不主张内镜手术治疗。近年，国外有报道［18-19］甲状腺癌腔镜下切除可以达到中央区淋巴结清扫甚至改良根治性颈淋巴结清扫，且手术效果良好。国内也有学者开展了这方面的手术，如陈开运等［20］提出腔镜下甲状腺癌手术的适应证为肿瘤直径＜1.5cm，体检和超声提示无淋巴结转移等，但另有报道［21］指出腔镜手术可造成肿瘤残留，手术的不规范而造成中央区淋巴结未清扫，更有甚者造成肿瘤的医源性播散。因此，就目前而言我们应严格掌握指征，不能单纯的追求腔镜手术作用而无限量扩大，背离循证医学这一基本原则。

6 结语

鉴于分化型甲状腺癌患者的良好预后，也由于越来越认识到正规治疗对于甲状腺癌患者的重要意义，所以大家一直希望建立一个统一的标准来规范甲状腺癌的外科治疗，以利于学术观点尽快达成共识，临床操作更加规范。但是对于很多基层医院来说目前仍缺少专业的甲状腺外科医师，对于他们的相关理论和技能培训应该引起相关部门重视。

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