早期乳腺癌保留乳头乳晕复合体改良根治并一期乳房重建

黄 湛， 李 敏， 杨传盛， 罗智辉， 雷睿文

乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex，NAC)是女性乳腺的重要组成部分，若能在乳腺癌乳房重建手术中保留NAC将明显改善重建乳房的美容效果，提高患者生活质量。20世纪80年代初有国外学者首先提出在治疗早期乳腺癌时采用保留NAC的改良根治术的手术方法。数十年来国内外学者开展了大量的研究，但对其术后效果尤其是术后安全性方面仍未达成一致［1］。为了探讨保留NAC的乳腺癌改良根治术并一期乳房重建术治疗早期乳腺癌治疗效果，本研究收集我院2006年1月至2009年12月期间采用保留NAC及不保留NAC的乳腺癌改良根治术后一期乳房重建病例共28例，回顾性分析两种术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及病例分组

观察组病例入选标准:(1)Ⅰ、Ⅱa乳腺癌，肿瘤为单发，直径≤3 cm，与皮肤无粘连，肿瘤据乳晕边缘距离≥3 cm;(2)保留的乳头乳晕区皮下组织取样冰冻病理报告无癌细胞浸润;(3)乳头无溢液、乳头乳晕皮肤无形态异常;(4)患者本人有强烈的保留乳头乳晕的意愿。对照组病例选择为从所有不保留NAC改良根治并乳房重建术中筛选出符合观察组入选标准1、2、3的病例。共入组28例，均为女性。12例保留NAC患者为观察组，年龄28～52岁，中位年龄32岁;TNM分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期4例;无淋巴结转移10例，有淋巴结转移2例。不保留NAC患者16例，年龄26～51岁，中位年龄31岁;TNM分期:Ⅰ期10例，Ⅱa期6例;无淋巴结转移13例，有淋巴结转移3例。两组在年龄、性别、肿瘤分期方面均无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 首先局麻下小切口(3～4 cm)切除肿瘤，立即送快速冰冻，报告为癌后改用全麻，行保留NAC的乳腺癌改良根治并一期乳房重建术。以活检切口为轴，在距切口边缘3cm处作梭形切口，游离皮瓣，皮瓣厚度约0.5 cm，保留 NAC，乳晕下方组织多点取样送快速冰冻，若报告提示有癌细胞浸润则不保留NAC。将乳腺组织沿胸大肌表面连同胸肌筋膜一并切除，清扫腋窝淋巴结。随后进行背阔肌肌皮瓣(latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF)植入。从背阔肌前缘开始，分离背阔肌与前锯肌之间的间隙，充分游离背阔肌，经腋下隧道转移至胸前区。以健侧乳房为标准将背阔肌肌皮瓣折叠、塑形，重建的乳房应略大于对侧乳房。缝合固定于胸部腔隙的上缘，肌皮瓣外缘缝合在腋前线位置。

1.2.2 后续治疗 观察组和对照组中浸润癌患者均接受6个周期的FEC方案辅助化疗;腋窝受累淋巴结超过4枚或Ⅲ级淋巴结受累，则接受同侧腋窝及锁骨上下区的辅助放疗;激素受体阳性的患者化疗结束后口服三苯氧胺。

1.3 随访及观察项目

所有患者术后半年每月随访复查1次，后每3个月复查1次直至术后2年，随访复查内容:患者对重建乳房满意度，局部复发情况及远处转移情况。比较分析两组的局部区域复发率、远处转移率及再造乳房的形态。再造乳房的美容效果评价通过患者主观感受满意程度，优:患者非常满意;良:患者比较满意;差:患者不满意。本研究随访截止于2012年6月。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS13.0软件包进行统计学处理，两组局部区域复发率和远处转移率等比较用χ2检验，以P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

截止随访结束，观察组与对照组中位随访时间分别为48个月和50个月。观察组2例发生乳头乳晕缺血坏死，结痂脱落，有1例局部区域复发，为患侧腋窝淋巴结复发，占8.0%;对照组亦有1例出现患侧腋窝淋巴结复发，占6.2%，两组差异无统计学意义(P=0.673)。观察组有1例远处转移，占8.0%;对照组有2例远处转移，占12.0%，两组差异也无统计学意义(P=0.557)。术后外观评价优良率为:观察组 83.3%(10/12)，对照组 68.0%(11/16)，两组差异有统计学意义(P=0.012)。

3 讨论

乳房是女性第二性征的标志性器官，乳房切除后会给乳腺癌患者身心带来严重影响。在根治肿瘤的同时保持乳房形态的完美对患者身心健康极为重要。由于东方女性乳房普遍较西方女性小，临床中常采用乳腺癌根治加乳房再造术，较少使用保乳手术。而在乳房重建中，NAC作为乳房重要组成部分，若能保留将极大改善乳房重建的效果，提高患者术后生活质量。30年前就有学者提出保留NAC的改良根治术并乳房再造治疗早期乳腺癌，该手术在切除范围上较保乳手术更接近于经典的改良根治术，术后无需常规辅助放疗，且克服了乳头再造的难点，进一步改善患者术后生活质量。

3.1 保留NAC术出现乳头乳晕坏死的可能性

目前普遍认为NAC的血液供应一般由深浅2套系统提供:浅部血供系统位于乳晕真皮层下血管网;深部血供系统来自乳腺腺体深部。在保留NAC时，来自深部的血运中断，只能靠乳晕真皮下血管网供血。该血管网距乳晕表皮3～5 mm，故术中应注意把握合适的游离皮瓣厚度，一般来说乳晕区皮瓣厚度小于5 mm就会明显增加皮肤坏死发生率，同时应注意避免使用电刀时损伤范围过大。本研究中有2例发生乳头乳晕缺血坏死，结痂脱落，究其原因可能是术中担心乳头乳晕基底部癌细胞残留，保留乳晕皮肤厚度太薄引起;也可能因为电刀使用不当，游离皮瓣时损伤了乳晕真皮层毛细血管网，影响了NAC的血供。

3.2 保留NAC术出现乳头乳晕残留癌的可能性

保留乳头乳晕复合体是否会增加癌组织残留，并且增加复发风险一直是国内外学者最为关注的问题，直接影响该术式的安全性。从以往的研究报道来看，乳腺癌 NAC浸润发生率相差很大，Wagner等［2］选择33例早期乳腺癌患者进行前瞻性研究，术后随访显示乳晕区肿瘤复发率11.8%。Filho等［3］选择196例早期乳腺癌患者进行保留NAC手术，术后随访显示乳晕区肿瘤复发率5.6%。王圣应等［4］选择426例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，其中42例行保留乳头改良根治术，术后病理检查乳头下切缘均无癌浸润，术后随访显示局部复发和远处转移与传统手术相比无统计学差异。本组研究结果也显示，观察组与对照组局部复发和远处转移发生率无差异，说明保留NAC是安全的。

3.3 保留NAC的适应证

目前认为NAC受侵主要有3种形式:(1)经导管内浸润;(2)经间质浸润;(3)经导管与间质混合方式。如何选择保留NAC的适应证仍存在争议，中外学者也进行了很多相关研究［5-6］。与乳腺癌NAC浸润相关的因素有很多，如乳头溢液、乳头凹陷、肿瘤大小、肿瘤距乳头乳晕距离、肿瘤临床分期、是否有淋巴结转移等，其中肿瘤距乳晕的距离是公认的与NAC浸润有关的重要因素，肿瘤距乳头越远，NAC浸润的发生率越低。本研究按肿瘤距乳晕边缘距离≥3 cm，肿瘤最大径≤3 cm标准选择病例，并且乳头无溢液、乳头乳晕皮肤无形态异常，结合术中冰冻病检，保留NAC的乳腺癌根治术不会增加肿瘤残留的风险。但上述研究均是一些非随机对照的回顾性病例报道，病例数也相对较少。高质量的随机对照研究及循证医学研究有待开展。

3.4 保留NAC乳房再造方式的选择

在选择乳房重建方式上，我们选择背阔肌脂肪瓣Ⅰ期重建乳房而不是假体植入，主要是考虑我国女性通常乳房偏小，背阔肌脂肪瓣可满足重建乳房的需要。乳腺癌通常发生在外上象限，选用背阔肌脂肪瓣转移，更加具有优势。重建后的乳房形态满意，真实感强。由于只需切取一部分背阔肌用于乳房重建，背阔肌部分功能得以保留，对患者影响小。

综上所述，我们认为保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术一期乳房重建安全性好，患者对重建乳房满意度高，可作为Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌手术治疗的选择术式。当然我们仍应看到，目前仅仅再造乳房形态是不够的，若想实现乳房感觉和功能的再造仍需进一步研究探索。

［1］ Cunnick GH，Mokbel K.Oncological considerations of skinsparing mastectomy［J］.Int Semin Surg Oncol，2006，3:14.

［2］ Wagner JL，Fearmonti R，Hunt KK，et al.Prospective evaluation of the nipple-areola complex sparing mastectomy for risk reduction and for early-stage breast cancer［J］.Ann Surg Oncol，2012，19(4):1137-1144.

［3］ de Alcantara Filho P，Capko D，Barry JM，et al.Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk-reducing surgery:the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(11):3117-3122.

［4］ 王圣应，朱正志，彭德峰，等.保留乳头乳晕复合体的改良根治术治疗早期乳腺癌患者疗效分析［J］.癌症，2009，28(4):408-411.

［5］ Saulis AS，Mustoe TA，Fine NA.Aret rospective analysis of patient satisfaction with immediate postmastectomy breast reconstruction:comparison of three common procedures［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119(6):1669-1676.

［6］ 戴岳楚，潘印，王四玲，等.乳腺癌患者乳头乳晕复合体癌细胞浸的概率及其保留的可行性［J］.中国癌症杂志，2008，18(8):626-629.