外科手段初治分化型甲状腺癌的相关要点问题

孙荣昊， 樊晋川， 李 超

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年递增，尤以中青年女性发病较多。分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)包括乳头状癌、滤泡状癌、Hürthele细胞肿瘤及嗜酸细胞瘤，发病率占甲状腺癌的90%以上［1］。除去乳头状癌中一些预后较差的组织学亚型(高细胞型，柱状细胞型，弥漫硬化型等)外，其他DTC的预后较好，通称为分化良好型甲状腺癌(well differentiated thyroid carcinoma，WDTC)。通过合理的治疗，WDTC的10～15年生存率为85% ～90%［2］，外科手术作为WDTC初治时的主要治疗手段，其作用显得尤为重要。虽然手术治疗甲状腺癌已经有一百多年历史，且近二三十年对一些手术问题的研究取得了很大进展，但至今仍对初次手术的切除范围及淋巴结清扫的指征及范围等要点问题存在较大争议，本文就其相关热点问题予以综述。

1 手术切口的选择

分化型甲状腺癌手术的传统术式包括甲状腺癌扩大根治术、根治术及改良根治术等，对于淋巴结的清扫则主要采用传统的颈淋巴结清扫术和改良型(功能性)颈淋巴结清扫术。相应的传统切口多为L型、Y型、H型、X型及单臂弧形等。这些传统术式及其使用的切口虽能够充分有效的暴露术野，利于手术操作，但切口较大且大部分垂直于皮纹，术后颈部瘢痕明显，同时传统手术术后静脉回流较差，常导致耳颞部、颈外、锁骨下、枕部和肩部皮肤麻木，颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等术后并发症。因此，自20世纪60年代以来，国内外学者先后提出了功能性颈淋巴结清扫术(保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经)以及选择性或区域性颈淋巴结清扫术，甚至国内有学者从1999年开始对部分甲状腺癌患者施行保留颈丛感觉神经的功能性颈清扫术。因淋巴结清扫范围很大程度上决定了切口的选择，故许多新式切口亦开始运用于临床，先后出现了领式切口、低位长领式切口、颈部环形切口、颈前正中切口联合局部小切口及颈部三个皮纹切口等。一些临床研究也已证实，采用这些新式切口在理论上及技术上有可行性，疗效确切，不会增加与手术相关的并发症，且相对于传统切口颈部瘢痕小而隐蔽，可以满足部分患者对颈部功能与美观的需求，从而提高生活质量。如关于颈部三个皮纹小切口的临床研究就显示，该切口行颈淋巴结清扫术既不影响颈淋巴结清扫效果又能兼顾功能与美容，是甲状腺癌淋巴结清扫的一种较为理想的手术入路［3］。但我们应该辩证的看待新式切口，不能忽略其局限性与适应证。一般低位长领式切口适用于N0及N1、淋巴结转移仅局限于Ⅵ区、颈内静脉旁淋巴结较小(＜3 cm)、无包膜外侵犯的甲状腺乳头状腺癌患者，但如术前已有不规范颈清扫术史或淋巴结有明显外侵、广泛转移者则不能选择该种切口［4］。对于B超、CT等检查明确V区肿大淋巴结为单一或仅局限于某一部位时可以运用颈前正中切口联合局部小切口行区域性淋巴结清扫术，而当怀疑发生V区淋巴结多发转移时，联合切口的手术视野则存在缺陷，还是推荐运用传统的L型切口为宜［5］。因此，面对初次就诊的DTC患者应该采用新式切口还是传统切口，术前的准确评估具有举足轻重的作用。临床医生应在术前评估肿瘤的浸润情况，颈部是否存在肿大淋巴结及其分布情况，肿大淋巴结是否为转移性淋巴结等。术前可通过体格检查及颈部B超、CT检查等明确颈部淋巴结的情况，对于肿大淋巴结的性质，可通过穿刺活检明确。选择切口是手术的第一步，其直接影响手术的全过程，有着重要的意义。只有通过全面评估后选择合适的切口才能使手术顺利进行，做到根治性、功能性和美观性相结合。

2 甲状腺的切除范围

一直以来关于DTC患者初次手术时的切除范围存在较大争议。从肿瘤的角度考虑，广泛性切除可最大限度地延长患者的生存期，却以牺牲患瘤器官及功能为代价。局限性切除是在肿瘤根治的前提下尽可能地保全甲状腺功能，从而提高患者的生存质量，但复发风险随之而来。就甲状腺角度考虑，DTC初治手术范围的主要分歧在于甲状腺全切术和甲状腺部分切除术的选择上，如何掌握“适度”是甲状腺切除应予重视的原则。国际上，西方国家最新权威指南多主张全切;NCCN指南［6］提出，年龄＜15岁或＞45岁、有颈部放射史、有远处转移、有淋巴结转移、双侧结节、浸润超出甲状腺包膜、侵袭性亚型、多个癌灶、临床上证实存在淋巴结转移、肿瘤直径＞4 cm(绝大部分滤泡状癌，微浸润癌等也可选择)等高危因素的患者应该全切;ATA指南［7］认为除去低风险的微小癌患者，肿块直径＞1 cm即应全切。然而，甲状腺次全切除术以及腺叶切除加峡部切除术被广泛的应用于日本，日本甲状腺外科医生协会和日本内分泌外科医师协会(JSTS/JAES)指南［8］认为只有当肿瘤直径＞5 cm、淋巴结转移灶直径＞3 cm时方使用全切术。相较于欧美和日本截然相悖的态度，国内一些学者支持以患侧腺叶切除术或次全切除术等部分切除术为主的传统术式。2010年的一项临床研究也显示，全切术后生存率并没有显著提高［9］。但另一方面，越来越多的临床医师开始接受西方观点，主张行全切术，认为其优点在于:(1)因甲状腺乳头状癌的分布42.4%～92.0%呈多灶性，28.8%～43.0%对侧腺叶可能会存在影像学无法发现的微小乳头状癌病灶［10］，全切术可以提高局部控制率，减少肿瘤的复发及转移;(2)全切术后有助于应用核素进行全身治疗;(3)其利于术后通过血清甲状腺球蛋白水平监测肿瘤的复发;(4)其可改善高危组分化型甲状腺癌患者的生存期及死亡率，可有效避免原发灶复发后的二次手术，同时避免术后出现甲状腺癌去分化的可能。中国抗癌协会头颈专业委员会［11］提出当肿瘤直径＞4 cm、有颈部放射史、已知远处转移、双侧癌性结节、甲状腺腺体外浸润、不良病理类型、双颈广泛淋巴结转移时采用全切术，其他情况考虑部分切除术。笔者认为，选择术式应该综合考虑临床分期和风险分级两大因素，同时考虑复发和并发症等其他因素进行综合评估，注意“同一性”的同时也需注意“特殊性”，有条件的选择不同术式。

3 淋巴结的清扫范围

DTC颈部淋巴结转移率很高，通常认为其转移途径为:原发灶－中央区淋巴结－颈侧区淋巴结－远处转移［12］。区域淋巴结转移率分别为:Ⅵ区(78.8%)、Ⅳ区(72.9%)、Ⅲ区(60.2%)、Ⅱ区(43.8%)和ⅤB 区(16.9%)［13］。颈部淋巴结一旦发现转移尤其是颈侧区，则易出现术后淋巴结复发且缩短无病生存时间，预后相对不佳，所以目前国内外对证实为cN1或是pN1及以上分期的DTC行相应区域的治疗性颈淋巴结清扫普遍推荐。对于预防性中央区颈清，由于目前没有充分证据显示预防性中央区颈清术能够提高DTC患者的生存率，欧美等国一反在甲状腺全切术上的激进态度，显得较为保守。NCCN指南［6］认为当Ⅵ区淋巴结阴性时，只有具备指南中提到的高危因素时才行预防性颈清;ATA指南［7］只推荐对T3和T4的患者进行预防性中央区颈清。恰恰相反，日本JSTS/JAES指南［8］在这一问题上又显得比较激进，其认为是否转移至Ⅵ区通过术前的影像学及病理学资料很难评估，若该区域复发，再手术可能带来严重的并发症如喉返神经损伤以及永久性甲状旁腺功能减退等。故该指南推荐常规行预防性中央区淋巴结清扫术。针对预防性颈侧区清扫术，因现在还未有证据显示其能提高患者的总生存率，故西方的指南普遍不推荐，如NCCN指南［6］提出只有当存在可触及的淋巴结或者淋巴结阳性才清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，Ⅱ、Ⅴ区是否清扫主要依据临床判断和超声检查结果决定。然而有观点认为该术式虽不能提高总生存率但可以减少淋巴结复发的风险并能提高无病生存率，日本就有研究［14］认为对于具备男性、高龄、大的原发病灶、浸润到甲状腺包膜外及存在远处转移等特征的DTC建议进行预防性颈侧区清扫术。国内对于以上问题同样存在争议，考虑到Ⅵ区转移率极高，推荐无论是cN0还是cN1的患者均行预防性中央区淋巴结清扫术。是否行颈侧区淋巴结清扫应根据淋巴引流途径和术中冰冻活检结果综合判定，术中常规逐区行淋巴结冰冻活检非常重要，若Ⅵ区阳性则需行颈侧区淋巴结清扫(Ⅱ～Ⅳ区)，Ⅱ～Ⅳ区淋巴结阳性则需行Ⅴ区淋巴结清扫。必须指出的是，行颈清时容易遗漏的部位包括颈总动脉后方、喉返神经后方、胸骨颈静脉切迹后方、颈总静脉表面胸锁关节后方;术中应注意分离并保留副神经，颈内静脉和胸锁乳突肌以期达到功能性颈清;同时可以考虑保留颈部感觉神经。

4 腔镜手术的进展

20世纪末，腔镜手术开始逐渐运用于临床，首例腔镜下甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy，ET)由Hascher等于1997年完成，之后ET迅速发展出多种手术径路和操作方法，适应证也从甲状腺的良性疾病扩大到低危的分化型甲状腺癌。腔镜甲状腺癌手术大致可分为完全腔镜手术(total endoscopic thyroidectomy，TET)和腔镜辅助手术(video-assisted thyroidectomy，VAT)。国内一些经不同入路行TET的临床研究显示:TET治疗早期DTC能达到传统手术相同的根治效果，具有安全性、可行性、美容性等特点，但要求术者必须具备丰富的开放手术经验及良好的内镜操作技术［15-16］。VAT手术具备诸多优点，与开放手术相比其切口较小，美容效果较好，术后疼痛轻微;与TET相比其更类似于开放手术，学习周期短，不需要CO2充气维持手术空间，避免了高CO2气压带来的并发症，且利于在复杂情况下转为开放式手术。国外有研究分别运用VAT和开放式入路治疗DTC，在其他条件相同的情况下平均随访(3.6±1.5)年，结果发现复发率和转移率无统计学差异［17］。也有研究将VAT手术扩大运用于功能性颈清并取得较为满意的效果［18］。甚至某些腔镜手术入路为经口途径，与开放手术相比不仅有利于美观还更有利于对Ⅵ区淋巴结的清扫［19］。加之近年来在内镜基础上还发展起来了甲状腺机器人手术(robotic surgery)［20］，这些进展都使腔镜手术的未来充满希望。但面对这些优点，许多学者仍持谨慎态度。鉴于目前腔镜手术在DTC的运用上多处于研究阶段且可能增加复发风险，故目前不应过分推荐，即使运用也应严格掌握适应证，同时运用时应以彻底切除肿瘤的外科观念为原则。

5 其他热点问题及今后努力方向

对于DTC的争论不仅局限于上述热门话题，随着学科的发展，其他一系列问题也需要我们在今后的临床工作及研究中明确。如BRAF、RAS等基因的测定对初次手术方案制定的潜在性指导意义如何;＜1 cm的微小癌的处理问题;妊娠期DTC患者将如何处理;是否应根据肿块侵袭性的程度对分化型甲状腺癌分级以及如果初治时由于术式不规范造成复发，二次手术的切除范围应为多少等问题都是当今外科手段在初治分化型甲状腺癌的过程中值得注意的，解决这些问题对我们临床医师来说既是挑战更是机遇，需要大家共同努力，使本专业在整体上快速平衡发展，在局部问题上取得关键性的突破，为广大患者造福。

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