4例肺癌咳嗽剧烈患者经外周静脉置入中心静脉导管的护理

李笑屏 梁 珏 童志雯 蔡蔚珍 陈文胜 邓秋月 刁燕颜 李小红 周丽敏

咳嗽是肺癌常见症状，大部分患者通过对症处理能缓解，但部分晚期肺癌患者由于肿瘤增大压迫支气管，引起气道狭窄出现非止咳药物能控制的频繁、刺激性咳嗽，影响到患者睡眠、饮食等，称之为咳嗽剧烈[1]。近年来，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)技术常应用于肿瘤化疗患者中。频繁、剧烈咳嗽会增加导管置入时异位与导管堵塞的风险。笔者对4例肺癌咳嗽剧烈行PICC置管的患者护理进行回顾性分析，总结出相关护理风险因素并提出预防措施。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2011年1月－2012年4月我科住院的4例确诊为肺癌的患者(3例鳞癌，1例小细胞肺癌)，男3例，女1例，年龄48～67岁，平均年龄56.7岁，化疗周期4～6次，导管留置时间92～130d，平均留置109天。其中在贵要静脉置管1例，肘正中静脉置管2例，头静脉置管1例。4例患者均能一次置管成功并能完成治疗。化疗间歇期均带管出院。患者均能按计划拔管。其中1例患者在第3个化疗周期前胸片检查中发现导管飘移到颈内静脉。

1.2 置管方法

采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式导管，均为硅胶材料，型号为单腔导管4Fr，长度60cm。所有病例均在科内置管室完成，由专门人员负责置管操作和导管维护。患者取坐位，穿刺侧上肢外展外旋，选择合适的静脉，建立无菌区，消毒穿刺点，预冲导管，确定置管长度，扎止血带，穿刺角度为15～30°，见回血后将穿刺套管针继续送入0.5～1cm，从导入鞘中退出穿刺针后轻柔植入PICC至所需长度，退出导入鞘，移去导引钢丝，抽吸回血，用3～5ml肝素生理盐水(0.9%NaCl注射液500ml加肝素1支)正压封管后，清理穿刺点，压迫穿刺部位止血并固定导管，穿刺点用3M透明敷料覆盖，最后经X光拍片确定导管尖端位置。

2 置管护理风险因素分析

2.1 异位

异位是PICC置管常见并发症，而在咳嗽剧烈的肺癌患者中尤为多见，这可能是由于肺癌患者剧烈咳嗽导致胸腔压力增大导致静脉压力增高，颈内静脉、颈外静脉粗大，颈静脉瓣相对关闭不全[2]所致。故在送管过程中导管较易进入颈静脉。

2.2 导管堵塞

剧烈咳嗽的肺癌患者会导致静脉压力增高，血液回流到导管，置管时间长会引起导管堵塞。

2.3 送管不畅

咳嗽剧烈患者不能平卧，较烦躁，配合度差，加上剧烈咳嗽时血管收缩，致送管不畅。

3 预防措施

3.1 加强置管前预处理

置管前根据医嘱适当予以镇咳药物，减轻患者烦躁情绪。加强宣教，告知患者PICC置管的创伤程度仅相当于静脉抽血，给患者心理上必要的支持，减少患者的紧张情绪及因紧张导致的送管困难。

3.2 预防导管异位

3.2.1 改进置管方法

在PICC导管送管至25cm时，助手用手紧贴患者锁骨上窝按压穿刺侧颈内静脉和颈外静脉下端[2]，直到送管到预定长度，这样可暂时人为封堵关闭不严的颈静脉入口，使导管头部向无名静脉前行并顺利进入上腔静脉。4例患者用此方法均一次送管成功。

3.2.2 加强患者带管期间的护理

对剧烈咳嗽的肺癌患者每次化疗前均行X光检查，确定PICC导管末端位置。本组1例患者在化疗前常规X光检查中发现，导管漂移至颈内静脉，退出导管14cm后再送管，X光检查确认导管在正常位置。

3.2.3 加强对导管的固定

告知患者保持导管局部清洁、干燥，不擅自贴膜。洗澡时使用保鲜膜包住肢体，上下用胶布贴紧，以防感染。另外，对于活动度大的患者剪去长丝袜脚部制作成桶状外套[3]加以固定，以防患者带管期间导管异位。

3.3 预防导管堵塞

3.3.1 改进预冲导管液体

在PICC置管中常规用生理盐水预冲导管，一方面可检查导管通畅，另一方面还可湿润导管。咳嗽剧烈肺癌患者改用肝素稀释液(0.9%NaCl注射液500ml加肝素1支)预冲导管，预防导管回血致血液在导管壁凝固堵塞。

3.3.2 注意二人配合

当送管时间比效长、超出10min仍未能达理想位置时，另一助手可用0.9%NaCl注射液边冲管，边送管，以防血液在导管开口端凝结。

3.3.3 改进PICC导管末端接头

将肝素帽改为正压接头，使导管处于正压状态，防止血液回流堵管。

3.3.4 注意导管维护

滴注完药物后进行有效冲管，并用肝素稀释液(0.9%NaCl注射液500ml加肝素1支)正压封管。输注血液制品或脂肪乳后必须立即进行脉冲式冲管。观察滴注速度，当发现滴注速度变慢时，在排除导管打折、异位的情况下，应考虑导管不完全性堵塞，予以尿激酶稀释液溶栓通管。通过对本组2例患者不定期的溶栓通管，有效延长了导管使用的寿命。

3.3.5 做好患者、家属的健康教育

通过多谋体、发放宣传资料和一对一讲解等形式，加强对患者及家属的健康教育，避免导管受压、扭曲，防止血液回流。

3 小结

咳嗽是肺癌患者最常见的症状，长期、剧烈咳嗽易导致血管压力改变引起PICC导管异位、血液反流堵塞导管等并发症发生。通过对4例肺癌咳嗽剧烈患者采用改进置管方法、预防导管堵塞、加强自我防护等措施，有效避免了并发症的发生。

[1]尤黎明，孙国珍，马根山，等.内科护理学.北京:人民卫生出版社，2002:74.

[2]郭梅，田明珠，汪丹，等.改良PICC置管技术在169例肺癌患者化疗中的应用.中华临床营养杂志，2009，17(1):56－57.

[3]马寒笑，陈水花.经外周静脉穿刺中心静脉置管外保护袖套的制作与应用.中国实用护理杂志，2008，24(3A):45.