垂体疾病误诊为心脏病2例

谢海滨 王化云 齐书英 石家庄警备区卫生所，河北省石家庄市 05005； 白求恩国际和平医院心内科

垂体分泌多种激素，发生病变时可表现为甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能减退和（或）鞍区占位性病变。临床症状变化较大，可长期延误诊断。笔者曾收治误诊为心血管疾病的2例患者，现报告如下。

1 病例介绍

1.1 病例1 患者肖某，女性，56岁，主因间断性心慌、气短、浮肿1年，加重伴不能平卧20d于2005年2月14日入院。于2004年春节期间患者无明显诱因出现胸闷、心慌、气短、腹胀、全身浮肿，无胸痛、发热、咳嗽、咯血、返酸、恶心、呕血等症状，症状间断发作，发作间歇期可胜任一般家务劳动。入院前20d来无诱因症状加重，并出现不能平卧，胸透示两肺纹理紊乱，右侧胸腔积液，心影扩大；胸腔彩超显示右侧胸腔探及大量积液，最深处78mm；心脏彩超示右心增大（RA 45mm，RV 42mm，LA 34mm，LV 48mm），三尖瓣重度返流，左心功能减低（LVEF 45%）。患者发病以来胃部胀满、饮食差、精神差、大便次数多、小便少。既往于1989年诊断“糖尿病”，先口服降糖药物治疗，自1998年开始应用胰岛素皮下注射，2002年后停用一切降糖措施，自诉血糖控制尚可，有时有低血糖发作；于1998年因腹泻在省二院诊断“肠结核”；2002年因“病窦综合征”安置了永久性心脏起搏器。入院查体：体温35.8℃，呼吸18次／min，脉搏68次／min，血压120／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神清，懒言少语，坐位，贫血貌，颜面浮肿，体毛重，头发稀，皮肤黑。颈静脉怒张，左下肺叩浊，右肺中下野叩浊，左肺底可闻及少许细湿性啰音，右肺中下野呼吸音消失，心脏向左侧扩大，心率68次／min，心律齐，心音低钝，P2＞A2，胸骨左缘2～3肋间可闻及2／6级收缩期吹风样杂音。腹壁水肿，腹面膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢指凹性浮肿。曾3次行胸穿抽出蛋黄色胸水共1 160 ml，送检结果：李凡他（＋），WBC 220／μL，N 12%，L 58%，其他30%，葡萄糖5.34mmo／L，蛋白29.7g／L，乳酸脱氢酶54U／L，氯91.4mmol／L。入院诊断：（1）充血性心力衰竭Ⅲ°；（2）2型糖尿病、糖尿病肾病；（3）起搏器术后；（4）肠结核。给予强心、利尿、补充白蛋白、保持水电解质平衡等治疗，效果不理想。化验甲状腺功能结果回报示TT30.1ng／ml，TT419.7ng／ml，FT30.2pmol／L，FT44.3pmol／L，rT30.4ng／ml，TSH 0.1μIU／ml，考虑该患者不是原发性早减，而为垂体性甲减，故再次追问病史，患者及家属诉30年前生育前有高血压，生育时出现子痫，生育后无奶、闲经、毛发脱落、皮肤 发 黑 等 表 现，查 皮 质 醇：0：00 201.4ng／ml，8：00 184.9ng／ml，16：00 245ng／ml，各时间点皮质醇水平大致正常，但节律性差。查激素六项明显减低，所以考虑席汉氏综合征。给予糖皮质激素强的松10mg／晨和左甲状腺素（起始量50μg／晨，25μg／午，逐渐加量）口服，症状逐渐好转，表现为呼吸困难和浮肿逐渐消失，食欲改善，胸水逐渐消退，住院31d临床痊愈出院，随访3.5年，患者未再发生上述症状，复查甲状腺功能正常，生活质量正常。

2.2 病例2 患者石某，女性，29岁，主因发现血压高3个月于2005年10月11日入院。于2005年6月体检时发现血压高（200／130mmHg），随后发现感觉睡眠不佳，夜尿增多，月经不规律，体重下降5kg，体型变化即颜面部和躯干部肥胖而四肢消瘦，曾查“双肾及肾上腺CT示双肾实质部回声略增强”，平时口服“络德和雅施达等”药物，血压控制不佳。病程中无头痛、头晕、视力下降、恶心、呕吐等。既往曾于2005年6月7日因胸痛在我院查胸片示肋骨陈旧性骨折，无外伤史。其母亲患高血压病。入院查体：体温36.4℃，呼吸20次／min，脉搏86次／min，血压180／130mmHg。神清，满月脸，体毛较重。颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏不大，心率86次／min，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无浮肿。入院后查血生化示胆固醇7.75mmol／L，血常规示白细胞13.1G／L，皮质醇为0：00 129.8ng／ml，8：00 181.7ng／ml，16：00 201.9ng／ml，甲状腺功能和肿瘤五项均正常。查腹部彩超和妇科彩超未见异常。因CT设备故障暂未行垂体CT检查。入院诊断：（1）高血压3级 高危；（2）高胆固醇血症；（3）Cushing综合征不除外。予以三种药物联合降压、调脂等治疗，血压控制在正常范围内。后查垂体CT示垂体瘤伴部分液化，蝶窦囊肿。因诊断明确转神经外科，于2006年10月27日行经鼻垂体瘤切除术，术后病理证实为垂体腺瘤。术后服用尼膜同60mg 3次／d，血压逐渐下降至正常后停药，随访3年血压仍正常。

2 讨论

脑垂体是人体最重要的内分泌腺，分前叶和后叶两部分。它分泌多种激素，如生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素、催产素、催乳素、黑色细胞刺激素等，还能够贮藏下丘脑分泌的抗利尿激素。这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。脑垂体疾病会导致以上激素分泌过多或过少，从而引起一系列可能涉及全身各个系统的临床表现。若患者因某症状到内分泌科以外的科室就诊，可能会造成医生只注意本专业问题而忽略原发的垂体疾病。本组第1例曾因糖尿病、病态窦房结综合征、心衰在相应科室就诊治疗，体征有甲减的表现，查甲状腺功能发现为垂体性甲减，再次追问病史并仔细查体才得以确诊为席汉氏综合征，按该病给予新药激素补充治疗后以上症状得以控制。而第2例因高血压就诊，新药较难控制，曾有自发性骨折史，查体发现有Cushing综合征的表现，基本除外肾上腺疾病，经CT证实为垂体瘤，手术切除肿瘤后血压很易控制。

通过这2例患者的诊断治疗过程，笔者体会：临床医生要加强理论学习、注意临床经验积累、询问病史仔细、查体系统认真，可将误诊和漏诊率降至最低，当本专业的疾病不能解释患者的表现时，及时请有关专业科室会诊可进一步提高诊断准确率。