糖尿病足的诊治进展

刘旭东

天津市蓟县人民医院普外科 301900

在世界范围内，糖尿病的发病人数呈增加趋势。全球2003年糖尿病发病人数为1.94亿，估计2025年将增至3.33亿；我国也面临糖尿病的严重威胁，1982－2002年，糖尿病患病率由0.67%增至4.27%[1］。约15%糖尿病患者在疾病进展过程中可出现糖尿病足[1］。糖尿病足是指发生于糖尿病患者的、与局部神经和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，其治疗困难，预后差，严重者常因截肢而致残。糖尿病足是可以预防的[2］，但目前我国糖尿病患者存在生活习惯、治疗情况、生存技能、治疗目标和疾病知识等多方面问题[3］，因此，本文就糖尿病足的病因、诊断及治疗进展进行阐述。

1 糖尿病足的病因

糖尿病足病因是糖尿病所致下肢远端神经异常和外周血管病变与感染，其发生往往是多种因素相互作用的结果。20%～50%的糖尿病患者发生下肢神经病变，可累及运动、感觉和自主神经纤维，引起下肢疼痛或感觉麻木、缺失，是导致足部非自觉性创伤、溃疡和夏科神经关节病的主要原因，同时交感神经异常引起血管扩张和出汗减少，易致皮肤皲裂并成为微生物侵入的途径，进而导致感染[4］。

下肢血管病变在糖尿病患者中很常见，可分为大血管阻塞性病变和微血管病变两类，由于存在脂代谢紊乱、血液黏稠度高等诸多因素，糖尿病患者动脉硬化发生较早，造成下肢动脉管壁增厚、管腔狭窄、血运障碍。糖尿病微血管病变波及全身，以毛细血管基底膜增厚和周围循环障碍为主要特征，如累及肢体末端，则导致糖尿病微血管性坏疽。糖尿病足并非必然存在感染，引起感染的原因有感觉和自主神经病变、微血管和大血管病变以及免疫因素等，最常见的致病菌为革兰阳性葡萄球菌，也有溶血性链球菌等[5］。

2 糖尿病足的临床检查、诊断及分级

2.1 糖尿病足的临床检查 糖尿病足患者，首先要进行科学评估，包括患者的整体情况、糖尿病的病程、治疗情况、血压、血脂、营养状况、肝肾功能、是否吸烟和并发症等；其次为足部检查，包括周围神经、下肢血管和感染。

2.1.1 神经病变检查：神经系统的检查主要是了解患者是否存在感觉神经、运动神经和自主神经的异常：（1）感觉异常的检查方法通常是10g尼龙丝触觉测定，另一种方法是利用音叉或biothesiometer测定振动觉，后者因为是半定量法，易被接受。（2）自主神经病变的检查方法是观察患者足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落和皮肤温度。皮温测定仪是通过温度的差异了解是否存在炎症。（3）运动神经检查主要是检查患者下肢肌肉有无萎缩、踝关节运动是否灵活、关节有无畸形等。肌电图检查的目的是了解神经传导速度，是公认的神经病变检查的准确指标。这些检查异常者是糖尿病足的高危人群。

2.1.2 血管病变的检查：（1）首先要询问患者有无间歇性跛行和静息痛；（2）踝肱指数（踝动脉／肱动脉血压比值）检查，＜0.9为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，＜0.5为重度缺血，因其简便、敏感性高而被广泛应用；（3）经皮氧分压测定，反映足部的微循环状态，小于30mmHg提示血液供应不足，易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；（4）彩色多普勒检查，用于了解下肢动脉是否存在硬化、狭窄、斑块形成和闭塞；（5）磁共振血管造影，是一种无创性检查手段，可替代因肾功能不全而无法进行DSA检查者；（6）DSA检查，一直被认为是血管病变检查的“黄金指标”，尤其是需要进行外科干预或在截肢手术之前；（7）螺旋CT血管重建，随着64排螺旋CT在临床的广泛应用，必将在下肢血管病变的诊治上发挥重要的作用。

2.1.3 糖尿病足的压力检查：局部压力的增加是糖尿病足溃疡形成的重要因素。压力测定有助于糖尿病足的诊断，除可发现足底压力的分布外，还可通过步态分析进行压力异常的矫正，指导患者选择合适的鞋袜，并指导治疗[6］。

2.1.4 溃疡的检查：包括识别溃疡的原因、持续时间、发展过程和治疗经过，既往的溃疡和血管重建手术，足矫正手术史，特别要注意患者足部溃疡的深度是否累及骨组织以及是否合并感染，另一个更重要的因素是了解溃疡的性质，是缺血性溃疡还是神经性溃疡。同时要检查患者的足部是否有畸形、水肿，鞋袜是否合适等。

2.2 糖尿病足的诊断与分级 糖尿病足的分级是评估患者预后的重要方法，最为常用的是 Wagner分级[2］，共分6级：0级：有发生溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或骨感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。发生溃疡的高危因素为：周围神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变（尤其是肾功能衰竭）、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏不能进行足保护者。其他的分级包括TEXAS大学分类法、Edmonds和Foster的简单分级系统等。糖尿病足溃疡感染的评估能帮助判断肢体是否可以保留、患者有无生命危险。溃疡感染诊断主要有3个依据[5］：（1）溃疡创面有脓性分泌物；（2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；（3）白细胞增多和发热等全身感染征象。根据病变程度分为：轻度感染，指感染仅限于皮肤和皮下组织；中度感染，感染范围更广泛，涉及深部组织；严重感染，出现全身感染症状和代谢不稳定[7］。糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。判断感染最直接的方法是创面细菌学检查，同时做细菌培养和革兰染色、血常规、血沉、血培养、C－反应蛋白检测，可以反映炎症的严重程度。评估感染是否累及骨和关节需要X线检查、MRI成像、核素扫描等，诊断骨髓炎的“金标准”仍是骨组织活检细菌培养[5］，骨组织标本可在清创时获取，或作经皮骨穿刺活检。

3 糖尿病足的治疗

控制血糖水平对于糖尿病足的治疗非常重要，其次也要治疗并发的高血压、高血脂及戒烟，改善营养不良状态等。

3.1 减压治疗 减缓足部压力是糖尿病神经性足溃疡治疗的关键。目前认为使用完全接触支具是治疗神经性溃疡最有效的减压方法，被认为是足部减压的“金标准”[8］，但此类支具不适合缺血性溃疡，如使用不当会加重溃疡和延误感染治疗，可采用可拆卸的石膏托或半足石膏固定来替代。

3.2 清创治疗 清创治疗是促使糖尿病足溃疡愈合的首要步骤，目的在于清除无活力的感染组织，促进愈合，包括去除所有的失活组织和胼胝以全面暴露伤口，去除感染骨及骨性突出物，以减少溃疡处压力，清除感染严重的组织，直到出现新鲜健康的组织边缘。其后根据溃疡的深度、面积大小、渗出量以及是否合并感染来决定换药的次数、敷料和局部用药，促进创面愈合。严重溃疡合并感染，尤其是有坏疽者，需要进行截肢。

3.3 改善足部微循环的治疗 前列地尔具有靶向性、持续性和高效性，能够特异地作用于狭窄和有斑块的动脉，明显改善间歇性跛行和降低下肢动脉阻力、有效改善微循环[9］。川芎嗪可改善肢体缺血缺氧、缓解症状、促进创伤愈合。股动脉注射山莨菪碱加盐酸普鲁卡因对改善糖尿病患者下肢血液循环、促使坏疽创面愈合有较好的疗效。高压氧可有效改善患者供氧，加速溃疡愈合[10］。波力维和阿司匹林具有良好的抗血小板作用，西洛他唑（培达）可较好地改善周围血液循环，进而改善足部微循环[11］。

3.4 抗感染治疗 感染在糖尿病足的病程进展中占有重要地位，是糖尿病足的主要威胁，应根据药敏结果选用合适的抗生素。糖尿病足感染使用抗生素的基本原则[10］是：（1）治疗开始，在未知病原菌的情况下使用广谱抗生素。（2）对于严重感染者主张静脉给药，联合应用抗生素。（3）对于威胁肢体的严重感染可用亚胺培南、美罗培南、氨苄西林联合氯林可霉素、万古霉素。（4）在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、联合用药至单一用药的转变。（5）对已有下肢血管病变者，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。

3.5 营养神经的治疗 研究证实，糖尿病患者由于氧化应激增强，可通过微血管损害影响神经微循环。α－硫辛酸可抗氧化应激，有效改善周围神经血流，提高神经传导速度，保护神经功能，可用于糖尿病神经病变的治疗[12］。

3.6 动脉重建 手术治疗主要适用于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的大中血管受累的患者。目前针对髂动脉病变的治疗以血管腔内治疗为主，创伤小、恢复快，已经成为治疗髂动脉狭窄和闭塞的主要手段。对于股腘动脉病变的治疗，以自体静脉旁路术或人工血管旁路术为主。坏疽患者有静息痛或病变广泛不能手术者，应给予截肢。血管完全闭塞无流出道患者，尤其是不能行血管外科手术者，可采用干细胞移植[13］。

糖尿病足治疗困难，在美国，糖尿病足溃疡和截肢的医疗费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗费用的总和[14］。2007我国资料显示，糖尿病足平均住院费用约为1.5万元，大约相当于糖尿病平均住院费用的4倍[15］。糖尿病足重在预防，欧洲自20世纪90年代开始贯彻St.Vincent宣言，部分地区已经将截肢率降低了50%以上。糖尿病足处理必须体现多学科协作的理念，针对不同患者、不同病期，制定个体化的治疗方案，以期达到最好的效果[16］。

[1]王玉珍，许樟荣.第五届国际血管外科暨第一届国际糖尿病血管疾病会议（糖尿病足部分）纪要〔J〕.中华糖尿病杂志，2005，2：152－153.

[2]马君伶.糖尿病足的预防〔J〕.中国实用医药，2011，4：245－246.

[3]李明子，徐靖.糖尿病足高危患者及其足部护理状况调查〔J〕.中华护理杂志，2007，10：879－881.

[4]袁南兵，冉兴无.糖尿病周围血管病变对周围神经病变的影响〔J〕.药品评价，2010，21：22－24.

[5]王丹.糖尿病足溃疡治疗现状〔J〕.中国健康月刊，2011，8：134－137.

[6]孙皎，白姣姣，曹文群，等.社区糖尿病患者足底压力的调查〔J〕.上海医学，2010，9：857－859.

[7]Lipsky BA，Berendt AR，Deery HG，etal.Diagnosis and treat－ment of diabetic foot infections〔J〕.Clin Infect Dis，2004，39：885－910.

[8]Nabuurs MH，Sleegers R，HuijbertsMS，etal.Total contact casting of the diabetic foot in daily practice：aprospective follow－up study〔J〕.Diabetes Care，2005，28：243－247.

[9]孔令振，杨宇霞.凯时治疗2型糖尿病并下肢动脉病变早期50例疗效观察〔J〕.河南医学研究，2009，3：215－217.

[10]孟凡庆.股动脉注射山莨菪碱及普鲁卡因治疗糖尿病下肢血管病变的研究及护理〔J〕.中国社区医师，2010，18：190－190.

[11]杨世敏.西洛他唑治疗糖尿病足的效果与安全性〔J〕.实用医技杂志，2009，2：128－129.

[12]肖瑞芬.α－硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察〔J〕.中外医疗，2011，31：121.

[13]张雷，楚同彬，王新建.自体外周血干细胞移植治疗糖尿病足〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010，9：3589－3592.

[14]Boulton AJ.The diabetic foot：from art to science〔J〕.Diabetologia，2004，47：1342－1353.

[15]王爱红，赵湜，李强，等.糖尿病足患者医疗费用分析〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2007，6：471－474.

[16]许樟荣.专业化处治和多学科合作防治糖尿病足溃疡和降低截肢率〔J〕.中华损伤与修复杂志，2011，4：3－4.