椎体后凸成形术在现代脊柱外科应用中的几个问题

黄志先 石万克

广西都安县人民医院外三科 530700

20世纪80年代，法国专家Deramand和Galibert[1］首先运用椎体成形术治疗血管瘤，取得了良好的疗效，开创了椎体压缩骨折微创治疗的新纪元。1994年美国Mark Reiley等设计了可扩张球囊为核心的手术器械，通过球囊扩张来恢复椎体高度，纠正后凸畸形，即球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）[2］。PKP符合生物力学的骨折复位固定理念，能恢复椎体高度和强度及脊柱序列，有效缓解疼痛，提高患者生活质量，具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，已获临床推广使用。现就PKP在现代脊柱外科应用的几个问题，加以综述。

1 疼痛缓解的机制

PKP可以有效缓解疼痛的机制主要是：（1）目前认为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折或者胸腰椎创伤性骨折患者出现腰背部剧痛，主要与骨质碎裂、骨折微动有关，行PKP手术能固定骨小梁，制止微动，从而迅速缓解疼痛；（2）骨水泥固化热效应可引起神经末梢的热凝固坏死，并且它具有一定的细胞毒性，损伤椎体肿瘤组织，从而起到止痛和抑制肿瘤作用；（3）血流阻断作用减少病椎的炎症介质，可减轻椎体病变所致的疼痛；（4）另外，椎体压缩性骨折，病变部位后凸Cobb角增大，对局部组织产生持续牵拉、不稳，患者改变体位过程中产生疼痛，PKP球囊扩张恢复椎体高度，有效减少Cobb角，稳定脊柱序列，从而缓解疼痛。

2 手术适应证及禁忌证

临床上必须严格掌握手术适应证和禁忌证，这是手术成功的关键。病例筛选时至少应有可靠的病史和体检资料，影像学资料，确定责任椎，把握适应证，随着PKP技术的发展，适应证也在扩大，主要适应证包括各种良、恶性病变引起的椎体压缩性骨折者：（1）有症状的椎体血管瘤；（2）胸腰椎的创伤性骨折；（3）原发性骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折，尤其绝经后妇女和老年人，疼痛症状持续不能缓解或为防止长期卧床可能引发并发症者，这是最主要、也是最常见的适应证；（4）椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗，能缓解疼痛、稳定椎体；（5）椎体真空征。

PKP的手术禁忌证主要包括：（1）无痛的骨质疏松椎体压缩性骨折或椎体骨折不是疼痛的主要原因；（2）向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，术前必须对凸出的骨块或肿瘤进行评估，是否在球囊扩张时可能被挤压进入椎管；（3）病变椎体后壁骨质破坏或不完整者，这也是相对禁忌证；（4）椎体骨折合并神经损伤；（5）严重心肺疾病或体质极度虚弱等不能耐受手术者；（6）成骨性转移性肿瘤者；（7）出凝血功能障碍或有出血倾向者；（8）感染性疾病或全身感染的存在；（9）有学者[3］认为胸椎压缩程度50%以上、腰椎压缩程度75%以上者也不适合行椎体成形术，原因是过度压缩使得穿刺困难。

3 手术穿刺操作注意事项

穿刺位置应稍偏向病椎椎弓根外上方，以便获得较大的进针外展角，这样既安全，又可经一侧到达椎体中线。笔者是以左侧10点钟位置、右侧2点钟位置为进针点，同时根据椎体损伤情况，把针尖适当斜向病椎中央，利于球囊扩张，同时避免骨水泥漏至椎体上下终板，造成椎间盘热损伤。另外穿刺针应达到椎体前1／3处，穿刺过程要在“C型臂”引导下操作。进针时，多用手一边轻微转动，一边进针，通过手感感觉穿刺针于骨内行进，可防止损伤病椎内、外的重要结构；并可根据骨折情况对进针点和方向进行适时调整，在椎体内安全地建立工作通道。

4 单、双球囊后凸成形术对比研究

为了探索单球囊与双球囊后凸成形术对压缩性椎体的复位作用，杨惠林等对部分VCFs患者行单球囊双侧扩张，并与双球囊后凸成形术进行对比研究，椎体复位作用及临床疗效两组差别无统计学意义[4］。与双侧穿刺相比，单侧PKP具有手术时间短、放射暴露少、骨水泥用量小等优点，可以避免和减少穿刺相关并发症。国内外研究显示，单侧和双侧穿刺注射骨水泥，椎体生物力学性能无明显差异[5］。

5 PKP手术常见并发症及其预防

PKP手术虽然创伤小、疗效显著、恢复快，但其相关的手术并发症也时有出现。其常见并发症主要有：（1）骨水泥漏，漏入椎管内压迫脊髓和神经根，且由于骨水泥聚合时放热导致脊髓和神经根的永久性损害；（2）PKP术后由于病椎强度、硬度增大，使相邻椎体的骨折发生率增高，尤其是相邻椎体；（3）骨水泥漏入椎旁静脉引起肺栓塞；（4）穿刺时损伤脊髓和神经根；（5）硬膜外或硬膜内静脉丛损伤出血；（6）骨水泥过敏；（7）感染、心血管意外等。

针对以上并发症，预防的主要措施有：（1）手术操作规范，具有良好的影像监测设备，显示手术椎体为标准位像，整个手术过程必须在密切的监测下进行；（2）术前准确把握手术适应证，对患者进行CT检查，明确骨折类型，了解椎体后壁的完整性、硬膜受压情况等；（3）骨水泥的准备：骨水泥在过稀时注射易外渗引起并发症，故要把握好骨水泥的黏稠度与注射压力；（4）必要时注射前静脉造影观察针尖是否与椎体内静脉相通；（5）不要盲目追求填充量或后凸畸形的完全纠正，要适可而止；（6）在注射过程中，如感到阻力增大或阻力突然消失时须停止注射，透视观察。

6 采用椎体后凸成形术治疗周壁破裂椎体压缩骨折的策略

对于椎体周壁破裂的骨质疏松性椎体骨折，由于骨水泥容易渗漏而使手术风险增大，尤其是椎体后壁破裂者被国内外一些学者列为手术禁忌证[6］。这种特殊病例的椎体后凸成形术，术前或术中确定椎体周壁有缺损，术中在灌注骨水泥时以全程动态“C”型臂X线机监测，骨水泥接近椎体边缘或后壁时立即停止，此时不得以高压和高灌注量追求骨水泥的充分扩散，适可而止。术中可用少量团状中晚期骨水泥先行灌注以堵塞缺损，避免骨水泥自缺损处渗漏，待其凝固后再以团状早期骨水泥进行灌注。笔者采用这种个体化灌注骨水泥的方法治疗6例病例，均顺利完成手术，未出现症状性骨水泥渗漏等并发症，效果良好。

7 骨质疏松致多节段椎体压缩性骨折时判定疼痛责任椎的意义

目前，对多个节段椎体压缩性骨折手术椎体的选择有较大争议。有学者主张对多个椎体均应手术治疗[7］。笔者主张只对致痛椎体进行手术治疗，即疼痛责任椎进行手术治疗，而对非责任椎体不需手术治疗，因为如果对每个骨折椎体都进行PKP治疗，则会因一次过多注入骨水泥使骨水泥单体毒性增加，引起心血管反应及肺栓塞[8］。所以手术的关键是正确选择责任椎体进行手术。笔者根据骨折椎体MRI信号的改变来确定责任椎，针对责任椎行椎体后凸成形术治疗，能够获得满意的疗效。对确有多个责任椎体需要手术治疗，一般也主张分次手术，一次手术椎体不超过3～4个，否则会增加骨水泥的心血管毒性及肺栓塞。

总之，椎体后凸成形术可恢复椎体高度和强度，有效缓解疼痛，使患者早期离床活动，提高了患者的生活质量，具有创伤小的优点、疗效佳、康复快、并发症少的优点，是治疗椎体疾病较理想的微创手术方法，值得临床推广。

[1]Galibert P，Deramond H，Rosat P，etal.Preliminary note on the treatment to vertebralangioma by percutaneous acrylic vertebroplasty〔J〕.Neurochirurgie，1987，33（2）：166－168.

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[3]杨丰建，林伟龙，朱炯，等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（1）：50－54.

[4]杨惠林，牛国旗，梁道臣，等.单球囊与双球囊后凸成形术对椎体复位作用的研究〔J〕.中华骨科杂志，2004，42：1299－1302.

[5]张虎，贾堂宏，张凯宁，等.单侧入路经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折〔J〕.山东医药，2011，51（2）：83－84.

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