阶梯综合疗法治疗膝关节骨性关节炎

李勇军 叶汉良

广东省广州市中西医结合医院 510800

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）亦称膝关节退行性关节炎、膝骨关节病、膝骨质增生，是多发生于老年的慢性进行性疾病。虽然脑卒中的致残程度比关节炎严重，但由于关节炎53%的发病率远远大于脑卒中的5%发病率，故关节炎对患者生活质量的影响不可低估，且我国已进入老龄化社会，关节炎所导致的残疾问题，远比脑卒中问题更为重要［1］。KOA目前治疗原则是保护膝关节功能，减轻膝部疼痛，缓解症状，延缓疾病的发展，逐渐恢复受损的软骨并预防膝关节残废。传统上KOA的治疗方法较多，尽管治疗方法很多，但各种方法都有局限性，无法满足病患日益增长的要求。本院采用基础疗法、中药熏洗、针刀疗法、膝关节腔内注射、关节镜疗法等阶梯综合疗法治疗KOA 336例，取得较满意疗效现总结报告如下。

1 资料

1.1 诊断标准 参照美国风湿病学会制定的KOA的诊断标准［2］，即必须有近1个月的膝关节痛、X片有膝关节周围骨赘2项中的1项，以及至少有下列3项中的1项：年龄＞40岁、晨僵＜30min和骨摩擦音、触痛骨增大及关节液检查符合骨关节炎。X线分级标准：0级：正常；Ⅰ级：可出现唇样骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，可发生关节间隙变窄；Ⅲ级：中度多发性骨赘，关节间隙明显变窄，有些骨质硬化，可有骨质磨损；Ⅳ级：骨赘巨大，关节间隙明显变窄，骨质严重硬化，明显骨磨损［3］。

1.2 一般资料 本组336例，男121例，女215例。年龄40～86岁，平均年龄（58±14）岁。双膝118例，单膝218例。病程最长18年，最短3个月。有明显外伤史82例，无明显外伤史254例。临床表现均有膝部不同程度的酸痛，活动功能受限。其中268例在深蹲时、久走时、上下楼梯、爬坡时疼痛加剧，休息后渐好转。183例活动时可听到或摸到清晰的摩擦音，髌骨研磨试验阳性。204例膝关节屈曲受限，深蹲时疼痛明显，鸭步试验阳性。64例患膝有肿胀，浮髌试验阳性。X线片检查有部分病例关节间隙变窄、骨硬化形成，并见不同程度的骨赘形成等，其中放射分级为0级有84例，Ⅰ级有186例，Ⅱ级有32例，Ⅲ例有25例，Ⅳ级有9例。

2 治疗方法

2.1 基础疗法适用于每个患者，包括对患者的功能锻炼指导，减肥，使用手杖，借助护具同时指导避免深蹲、爬山、爬楼梯等生活中的损害关节的活动。减肥虽可以减轻退化关节的负荷，但其实对于大部分老年人而言，减肥是折磨人且失败率较高的治疗项目，虽然如此，但是一旦减肥成功，他们不但会减轻KOA的痛苦，还可以使患其他内科疾病的机会大大减少，减肥过程中，家人的鼓励、监督必不可少。我们还可以通过转移负荷力线的方法来减轻患膝负荷，在患膝对侧使用手杖可大大分担退化关节所受的压力［4］，拍X片明确有膝关节内侧软骨磨损较重的患者，可以用外侧楔形鞋垫转移其膝关节内部负荷，使其患侧疼痛明显减轻［5］；对于膝关节韧带松弛的患者则可用护膝加强膝部肌肉力量，而偏向外翻的护膝可使膝关节内侧软骨退化的患者即时大大减轻膝关节痛苦［6］；而对于髌软骨退化较重的患者可用胶贴调整髌骨以减轻磨损软骨面的压力而减少痛苦［7］。

2.2 中药熏洗适用于每个早期患者，自拟经验方，药用威灵仙、伸筋草、透骨草、牛膝、苍术各20g，红花、鸡血藤、桂枝各10g，装纱布袋，置入加水2 000 ml的煲药容器中。煮沸后文火煎30min，将患膝置容器上，利用中药蒸汽熏浴约10min，待温度适宜后并用盛药纱布袋浸药液热敷患膝，反复多次，后将患膝浸泡于药液中至药液冷却。1～2次／d，7d为1个疗程。

2.3 针刀疗法适用于每个早期患者，患者取仰卧位，双膝关节屈曲30°左右，膝下垫软枕，仔细寻找膝部阿是穴，用龙胆紫标记后常规消毒，术者戴无菌手套铺巾，每个阿是穴处皮下注射1%利多卡因约0.3ml行局部麻醉。与痛点肌纤维平行方向刺入标记点，深可达骨面，切勿刺入膝关节腔，先上下提插松解后沿痛点肌纤维平行方向纵行剥离3～5刀，后横行剥离3～5刀，在小针刀下手感松动时即可拔出小针刀，用力压迫针眼数秒。用创可贴贴敷针眼处，嘱其2d内保持针眼处干洁，注意休息避免剧烈活动。未见好转者1周后可再行针刀治疗，4次为限。2.4 膝关节腔内注射适用于经针刀疗法仅好转及无效的患者，严格无菌操作，取仰卧位患膝关节保持伸直位，采用外侧髌上位行注射，用20ml注射器针尖向髌骨与股骨关节面间隙斜向刺入。穿刺时应避免损伤关节软骨，刺入有落空感后，回抽无血后尽可能将关节积液抽净，更换注射器套筒为透明质酸钠注射液套筒，并将透明质酸钠液缓慢注入膝关节腔内，注射时保持固定针头，避免将透明质酸钠液注入滑膜及肌肉内，以防造成局部疼痛及肿胀，注射后应让患者卧床休息10min，变换体位并屈伸膝关节数次，使透明质酸钠液充满各部分软骨面。1次／周，4周为限。

2.5 膝关节镜疗法适用于对膝关节腔内注射疗法仅好转及无效的患者，硬膜外麻醉成功后，采用仰卧位，取标准髌下内外侧入口，置入膝关节镜器械，依次观察髌股关节面、内外侧关节间隙、髁间窝。然后刨除增生滑膜及皱襞；修整磨损的交叉韧带、半月板，若半月板损伤严重者行半月板成形术；清除关节内分离、剥脱和不稳定的软骨碎片，取出游离软骨体；修整磨损的软骨缺损区，严重者行软骨下骨钻孔术；术中观察若有髁间窝狭窄则行髁间窝扩大成形术；术后处理：术后膝关节弹力绷带加压包扎、冰袋间断冷敷患膝24h，以减轻疼痛及炎性反应。术后常规行股四头肌功能锻炼和膝关节CPM功能练习，促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成。术后1～3d可扶拐下地行走，患肢部分负重，负重量逐渐增加，要求1周内屈膝达110°，以后逐渐增加。术后膝关节如有积液的及时穿刺抽液。术后7d常规拆线。出院前教会患者康复锻炼方法及患膝保护措施，使其坚持功能锻炼。

3 疗效评定

3.1 疗效评定标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈：关节疼痛肿胀消失，活动功能恢复正常；良好：症状基本消失，功能活动基本正常，但劳累后仍有不适和隐痛。好转：疼痛减轻，行走仍轻度疼痛，上下楼梯稍感不便，关节活动稍受限；无效：临床症状、体征无改善。

3.2 疗效评定结果 本组综合治疗的336例中，总共治疗时间最少1个疗程，最多5个疗程，平均3.2个疗程。其中施行针刀疗法者185例，最少1次，最多4次，平均2.3次。103例行膝关节腔内注射疗法，最少1次，最多4次，平均2.1次。77例行膝关节镜疗法。随访病例半年，按上述标准评定结果，痊愈102例，占30.4%；良好162例，占48.2%；好转63例，占18.8%；无效9例，占2.7%；针刀疗法、膝关节腔内注射及膝关节镜疗法术后均未发生感染。

4 讨论

KOA的临床表现属于中医学“膝关节骨痹”、“筋痹”范畴，好发于女性中老年人，其发生与年龄、关节局部外伤因素、软骨代谢、内分泌、免疫异常和遗传等多种因素有密切的关系。传统医学对其病因病理很早就认识，《素问·气穴论》“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”；现代中医医家认为，其基本病因病机是本虚标实，即同时存在着肝肾（气血）亏虚及风寒湿邪痹阻筋脉、气血淤滞的现象，但在标与本何者在发病过程中较为重要的问题上需视病患个体情况而不同。

4.1 治疗原则 对KOA患者采取阶梯综合疗法，对所有患者均进行基础疗法，包括对患者的教育，使其加深对KOA的认识和日常生活中配合治疗的措施及指导关节功能训练，肌力训练等；对所有早期患者均采用中药熏洗和针刀疗法，这两者有疗效好、费用低、损伤小、患者接受度高等优势；对针刀疗法仅好转及无效者采用膝关节腔内注射，对于有腔内关节中轻度退化者有良效；对关节软骨破坏较重的患者，再其他治疗效果不佳时可以采用关节镜疗法，甚者可以推荐其行关节置换术。

4.2 治疗方法分析 （1）基础疗法是所有治疗的基础，通过对患者的指导教育，提高对KOA的认识，使其在平时的日常生活中能避免损害关节、保护关节，配合医生的治疗及能遵守注意事项。（2）中药熏洗法：选用具有祛风除湿、温通经络、消肿止痛作用的中药，并采用熏洗方法，使其对膝关节炎患者具有明显的减轻疼痛、舒筋活络，松解关节囊及关节韧带的粘连。（3）针刀疗法：膝关节周围软组织的损伤，引起了关节应力的改变，进而形成筋膜、韧带等的粘连挛缩，关节软骨的磨损退化，进一步引起了膝关节周围肌肉的废用性萎缩等一系列改变，针刀通过其物理剥离，能够很好地松解粘连挛缩，消除高压应力点，改善微循环且小针刀本身有针刺的优势，针感较强，在损伤部位上下提插，可使局部血管扩张，加速血液循环，增强新陈代谢，再通过针刀剥离松解手法恢复患膝应力平衡，从而逐渐减轻膝部疼痛，保护患膝功能［8］。（4）膝关节腔内注射疗法：玻璃酸钠是构成膝关节液的主要成分，在关节腔内起营养软骨、润滑关节及缓冲外力等作用，从而保护关节软骨，维护关节软骨基质完整，将可溶性蛋白等作为营养液营养软骨组织，可减轻致病因子对软骨组织的损害及活动时受损软骨面的进一步破坏。因此，补充外源性玻璃酸钠能够恢复滑液的润滑功能，促进软骨的恢复，缓解疼痛，改善关节功能，从而打破膝关节内病变所致的恶性循环［9］。（5）关节镜疗法：主要是通过膝关节镜进行包括关节灌洗、滑膜刨除、骨赘切除、游离体清除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板修整及髌外支持带松解等。患膝关节液中存留大量的炎性因子如IL－1、TNF、PGE－2等，关节镜下大量生理盐水冲洗清除炎症因子，减少炎性介质同时调整关节液的渗透压、酸碱度，改善膝关节内环境，使膝关节内无菌性炎症迅速消退；清除了脱落的软骨体、纤维蛋白碎片、软骨碎屑、增生滑膜等，修复损伤关节面，松解紧张的髌外支持带改变应力方向等可明显缓解疼痛症状，保护并促进软骨修复，延缓KOA的发展来达到治疗目的。

对KOA患者采用阶梯综合疗法，具有疗效好、治疗简便、创伤小、患者依从性高的特点，特别是单一疗法的效果不好时则进行阶梯性升级，能结合其他疗法，多管齐下累积治疗效果，则不必早期过度用药或过度治疗，从而提高了疗效，减少药物毒副作用，节省了治疗费用及医疗资源，减少了KOA患者接受膝关节置换手术的机会。而在临床治疗中也存在部分患者由于轻视KOA的危害造成就诊时间过晚，患膝损伤过重而治疗效果不佳，不得不行膝关节置换术，如何加强KOA患者教育认识并配合治疗将成为骨关节科医生的重要任务之一。

［1］王梅，于长隆.老年骨性关节炎〔J〕.中国临床康复，2002，6（1）：25－26.

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