肺静脉共干“S”型切口治疗完全型肺静脉异位引流

曹永科 李 韬 李小芳 刘 超 广东省高州市人民医院心血管外科一区 525200

肺静脉梗阻和吻合口狭窄是完全性肺静脉异位引流术后远期主要并发症，而且是术后死亡和再次手术的主要原因［1～5］。北京儿童医院心脏中心［6］于1995－2005年共手术治疗42例TAPVC患儿，早期死亡3例，1例术后1年因肺静脉回流梗阻死亡，总的死亡率为9.52%。上海第二医科大学附属新华医院小儿胸心外科徐志伟等［7］报道了43例手术治疗的TAPVC，手术死亡率为9.3%，晚期2例肺静脉回流梗阻分别于术后5个月和2年3个月死亡。本文对2003年1月－2008年12月期间在我院住院，肺静脉共干采取“S”切口治疗完全性肺静脉异位引流的30例患者作总结报告。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组30例患者，2003年1月－2008年12月期间在我院住院，年龄在2个月～2岁，体重在3～10.5kg，全部经心脏彩超诊断，有8例同时行多排螺旋CT检查诊断，心上型完全性肺静脉异位引流27例，心下型肺静脉异位引流3例。

1.2 手术方法 所有病例一经诊断明确尽早手术，有3例为肺部感染合并右心功能不全、严重缺氧状态下急诊手术。所有手术均采用胸骨正中切口，中低温体外循环下手术。手术经升主动脉插管、上下腔静脉插管建立体外循环，全身降温，上下腔静脉和升主动脉阻断后，主动脉根部灌注冷血心脏停搏液，心包内放冰泥保护心肌。心上型于左肺上静脉的上缘向头侧剪开心包，游离垂直静脉并套结扎线；心下型于膈肌上方游离结扎垂直静脉。在房间沟心包反折处切开心包，将心脏向左侧牵引，显露其后面的肺静脉共干。结扎左心耳并向左侧牵引，使左心房后壁展平，防止心耳内翻影响吻合。自左侧上下肺静脉汇合处到右侧上下肺静脉汇合处作“S”型切口，在左心房后壁作相应的反“S”切口，用7－0prolene线吻合，吻合口长约4.5～5.5cm。再于左上肺静脉开口上方结扎垂直静脉。同期处理合并症。

2 结果

全组病例的畸形全部得到矫治，顺利脱机。体外循环时间为（60±12）min，主动脉阻断时间（48±10）min。术后呼吸机辅助呼吸（28±12.6）h。术后有5例出现低心排综合征（包括急诊3例手术），其中2例死亡均为急诊手术患者。其余康复出院。出院后1个月、3个月、6个月、1年回院复查，以后每隔1～2年复查1次。经心脏彩超检查，最长随诊病例达8年，最短3年，没有发现肺静脉梗阻、吻合口狭窄，心功能全部正常。

3 讨论

完全性肺静脉异位引流是一种并不多见的先天性心脏畸形，占出生婴儿先天性心脏病的1.5%［1］。肺静脉梗阻和吻合口狭窄是完全性肺静脉异位引流术后远期主要并发症，尽管其诊断及治疗水平不断提高，从prolene线连续缝合到间断缝合还是可吸收线连续缝合，术后吻合口的梗阻都没有完全避免发生，其中与肺静脉先天性发育、吻合技术有很大关系。本文旨在探讨吻合技术改进，在此之前笔者使用过间断缝合以及可吸收线吻合，这两种方法手术耗时长、术中止血困难，可吸收线吻合术后吻合口狭窄再手术发现吻合口环瘢痕形成严重，两种方法已经弃用。本文报道的肺静脉共干“S”型切口较既往直切口延长了吻合口周径，增加了吻合口面积。7－0prolene线连续吻合能减少术后出血及日后吻合口疤痕形成，提高手术成功率及减少吻合口狭窄发生率。同时此30例手术采取有房间沟切口入路，将心脏牵向左侧，手术视野宽阔，操作方便；心室没有提离心包，较少受到挤压，心肌保护好，术后恢复快。本组病例中术后低心排5例与患者低体重、肺部感染、术前心功能不全、缺氧导致心肌水肿等因素相关，死亡2例患儿均为急诊手术，风险较大。其余均康复，最长随诊的患者已经8年，最短的随诊3年，生长发育及活动能力与同龄人相仿，经心脏彩超检查没有提示吻合口狭窄及肺静脉梗阻，心功能正常。因此右侧房室沟入路，肺静脉共干“S”型切口吻合治疗心上或心下型完全性肺静脉异位引流可达到良好手术效果。当然限于病例数不多，随访时间尚短，其更远期的疗效有待进一步研究，吻合技术有待进一步改进。

［1］吴清玉，主编.心脏外科学〔M〕.济南：山东科学出版社，2003：287－288.

［2］Kirshborn PM，Myung RJ，Gaynor JW，et al.Preoperative pulmonary venous obstruction affects long－term outcome for survivors of total anomalous pulmonary venous connection repair〔J〕.Ann Thorac Surg，2002，74（5）：1616－1620.

［3］VanSon JAM，Hambsch J，Kinzel P，et al.Urgency of operation in infracardiac total anomalous pulmonary venous connection〔J〕.Ann Thorac Surg，2000，70（1）：128－130.

［4］Lacour－Gayet F，Zoghbi J，Serraf AE，et al.Surgical management of progressive pulmonary venous obstruction after repair of total anomalous pulmonary venous connection〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117（4）：679－687.

［5］Michielon G，Di Donato RM，et al.Total anomalous pulmonary venous connection：long－term appraisal with evolving technical solutions〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22（2）：184－191.

［6］陆进，李仲智，李晓峰，等.42例婴幼儿完全性肺静脉异位引流的治疗体会〔J〕.中国循环杂志，2005，20（6）：432－434.

［7］徐志伟，苏肇伉，丁文祥，等.完全性肺静脉异位引流的手术治疗经验〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1997，（6）：328－330.