阴道超声在剖宫产术后子宫切口憩室诊断中的应用价值

许海燕

湖南省衡阳市中心医院超声科 421001

子宫憩室分为剖宫产后切口处憩室和先天性两种，近年随着剖宫产率的不断上升，剖宫产术后子宫切口憩室发病率也逐渐增多，并因其可导致经期延长、憩室妊娠、影响胚胎种植导致IVF－ET妊娠失败［1］等而逐渐引起重视。而患者开始多无明显症状，一般出现并发症时才容易被诊断出。给予患者早期诊断，并进行早期干预，有助于此疾病的早期治疗［2］。回顾性分析我院有剖宫产史，因经期延长，淋漓不尽就诊的患者中，经阴道超声检查诊断的35例子宫切口憩室的超声声像图特征，结合其临床表现探讨阴道超声检查对子宫切口憩室的诊断应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集35例女性患者资料，21～39岁；平均年龄28.6岁。均为2008年3月－2012年2月来我院就诊的患者，均有剖宫产史，其中耻骨联合上横切口子宫下段剖宫产30例，下腹部纵切口5例。6例有妊娠高血压疾病，4例有妊娠期糖尿病。35例患者实施剖腹产的原因中，12例因胎膜早破行剖宫产术，10例因试产失败行剖宫产术，6例因前置胎盘行剖宫产术，4例因胎盘早剥行剖宫产术，3例因家属要求而行剖宫产术。

1.2 临床表现 患者剖宫产前月经周期及经量正常，剖宫产术后月经来潮，无明显腹痛，有时偶尔出现月经前、后腰酸及下腹坠胀感等不适。月经周期正常，但月经时间均明显延长，阴道淋漓出血，中期稍增多，尤以月经后期呈点滴状。有2例在就诊前1个月内有流产史，流产后阴道流血淋漓不尽，且伴下腹痛。妇科检查：见阴道有少量暗红色血液，宫口闭，子宫、附件未及肿块。

1.3 超声检查方法 应用mindray DC－7T全数字多普勒彩色超声诊断仪，经阴道超声探头频率为5～10MHz。嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，检查前探头先涂上耦合剂，再套上一次性避孕套，消毒后经阴道做纵切、横切或多角度扫查，了解子宫位置、大小、内膜厚度及双附件情况，在纵切面上着重观察切口愈合情况，注意观察子宫前壁切口回声区域的形状大小，边界是否清晰，切口区有无积液，透声是否良好。

2 结果

2.1 子宫超声声像图特点 子宫大小及位置：子宫纵径、横径及前后径径线分别为50～72mm、43～54 mm和36～48mm；子宫前位12例，子宫平位5例，子宫后位18例。子宫内膜情况：子宫内膜线清晰居中，宫腔内膜厚度为5～8mm，排除子宫内膜增生过长。子宫切口憩室声像图：35例患者中子宫切口憩室声像图显示为子宫前壁下段剖宫产切口处凸向肌层或浆膜层的暗区，与宫腔相通。其中30例子宫下段瘢痕处可见近乎三角形缺损，长5～12mm，宽3～6mm浆膜层连续，有薄层肌壁及内膜，三角形缺损与宫腔相通，三角形尖端指向肌层，缺损边界清，其内透声可；3例显示为浆膜层表面连续而肌层不连续，有“断裂现象”，呈缝隙状缺损，在历次检查中该缺损时隐时现；2例显示为子宫内膜及肌层、浆膜层一并向外突形成较大囊状缺损，其中典型1例在子宫切口处可探及22mm×18mm的囊状缺损，缺损区内有积液，边界模糊，内透声欠佳可见少许细弱点状回声。此2例在行宫颈扩张后复查原切口处暗区均显著缩小。

2.2 临床表现 子宫切口憩室声像图缺损呈三角形的30例患者中月经时间延长7～10d的6例，月经时间延长＞10d的24例，均无明显腹痛，有时月经前、后有下腹胀等不适；3例子宫切口憩室声像图缺损呈缝隙状的患者无腹痛，月经时间延长均＜10d，经期延长现象断断续续出现；2例子宫切口憩室声像图缺损呈囊状缺损的患者除剖宫产术后月经经期延长外，在就诊前1个月内有流产史，流产后亦阴道流血，淋漓不尽，且伴下腹痛。此2例在行宫颈扩张后腹痛缓解消失。

3 讨论

近几年，随着剖宫产率的不断攀升，其并发症也相应增多，国内子宫切口憩室个案报道亦呈逐年增加趋势。子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。子宫切口处憩室形成属于后天性子宫憩室，多见于子宫下段，其次为子宫峡部和宫颈管上段［3］。由于剖宫产手术时对合不佳，子宫内膜带入了切口，在形成切口憩室后憩室内膜也呈周期性剥脱出血，憩室与正常宫腔相通，出血需经宫腔排出，但由于两者通道较小导致撤退性出血排出不畅，故常表现为月经后期阴道淋漓出血不尽或月经中期少许阴道出血。根据憩室的大小、出血量的多少及历次的检查经历将其分为轻、中、重三型［4］。（1）轻型：子宫下段瘢痕处可见缝隙状缺损，浆膜层连续，有薄层肌壁及内膜，裂隙与宫腔相通。此型憩室在历次检查中时隐时现。可有少量淋漓出血或无。（2）重型：子宫内膜及肌层、浆膜层呈疝形一并向外突形成较大憩室。子宫收缩时可见血液样回声喷向憩室内。憩室内常可见存留的血块，可长期淋漓出血。（3）中型：介于轻型与重型之间。子宫切口憩室产生原因主要与原剖宫产切口部位及行剖宫产时是否临产，宫颈有无缩短和扩展［5］有关。可能由于宫颈和宫体肌肉组织结构特性差异所致。当切口位置过高时切口上缘厚且短，下缘薄且长，这种不对称性致切口处较为薄弱，使得子宫内膜向肌层逐渐凸出。亦有报道称子宫切口憩室可能与子宫后位相关［6］。其次，感染也是一个重要方面。本组病例中6例有妊娠高血压疾病，有4例有妊娠期糖尿病，12例有胎膜早破，可以有看出切口憩室的形成与妊娠期疾病有很大的相关性，这些因素使得剖宫产术后患者机体抵抗力下降，继发感染、切口愈合不良，最终形成切口憩室。再者，由于宫腔内容物排出受阻，宫内压持续增高，使切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室。本组病例中表现为重度憩室的2例病患在行宫颈扩张后原切口处暗区均显著缩小，腹痛亦缓解消失，考虑由于流产术后宫颈粘连积血排出不畅、宫内压增大所致。因此，对于有剖宫产史的患者在流产后出现腹痛和月经不净，不仅要观察宫腔内是否有残留，亦要认真观察切口情况看是否形成憩室或憩室加重。且通过分析本组资料发现，结合经期出血量的多少有助于判断憩室轻重程度是否加重或缓解。

剖宫产后子宫切口憩室通常可通过超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI等方法确诊［3～7］，然而经腹部超声受肠气干扰及患者准备情况的制约常易造成漏诊，而宫腔镜操作复杂，费用昂贵，患者痛苦大，并可出现并发症，且重复性差，临床推广较为困难。阴道超声直接贴近子宫和宫颈，属无创性检查，性能优越，对患者的诊断价值较高，其符合率可达100%［8］。切口憩室是动态变化过程，根据病情常需多次检查判断疗效，经阴道超声操作简单，价格实惠，重复性好，不增加患者经济负担，可以显示子宫切口及憩室的详细情况，结果迅速、准确，因此可作为诊断剖宫产后子宫切口憩室的首选影像学检查方法。

［1］聂玲，伍琼芳，陈晶晶，等.7例剖宫产后子宫憩室IVF－ET治疗临床分析〔J〕.现代妇产科进展，2010，19（12）：953－954.

［2］胡蓉，龙丽娟，汪娜，等.经阴道超声诊断剖宫产术后子宫切口异常的临床价值〔J〕.医学临床研究，2010，27（11）：2080－2081.

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［4］吴钟瑜.实用经阴道超声诊断学〔M〕.天津：天津翻译出版公司，2008：169.

［5］Gubbni G，Gasadio P，Marra E.Resectoscopic correction of the“isthmocele”in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility〔J〕.J Minim Invasive Gynecd，2008，15（2）：172－175.

［6］施华芳，黄健.剖宫产术后子宫切口憩室的阴道超声诊断价值〔J〕.全科医生技能发展，2010，13（20）：2288－2289.

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［8］钟海燕.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产切口憩室的诊断价值〔J〕.中国中医药咨讯，2011，3（21）：272.