不典型宫腔粘连的超声声像图特征及漏误诊分析

熊开玲，徐 嘉，何俊璇，任科全

（1四川省中西医结合医院超声科 四川 成都 610041）

（2渠县中医院功能科 四川 达州 635200）

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指子宫内膜基底层受损导致子宫肌壁相互粘连，使子宫颈、宫腔部分或全部闭塞[1]。腹痛、不孕、月经量明显减少甚至闭经是常见的临床症状。经阴道超声检查无创伤，操作简便，是诊断宫腔粘连的重要检查手段[2-3]。但是超声诊断的准确性报道不一，特别是不典型宫腔粘连超声图像特征缺乏特异性，漏误诊率较高，临床诊治缺乏针对性。本研究回顾性分析50例漏误诊的宫腔粘连患者的声像图特征，分析漏误诊原因，以提升宫腔粘连诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川省中西医结合医院2019年1月—2020年12月经宫腔镜证实的宫腔粘连112例中超声漏诊16例、误诊34例的患者。所有病例均为已婚女性，年龄为22～48岁，平均（30.0±1.8）岁；病程10天～2年，中位病程6个月。临床表现有月经量减少、闭经、不同程度经期疼痛不适等，其中33例有宫腔手术史。

1.2 方法

应用GE-logiq E9彩色多普勒超声仪，探头频率为7.5 MHz。被检查者经阴道超声，依次对子宫、宫腔及双侧附件区进行纵、横切面扫查后行超声影像学评估，使用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）观察记录其内部血流及参数。

2 结果

2.1 漏误诊率

112例患者中漏诊16例，误诊34例，误漏诊率为44.6%（50/112）。

2.2 误诊类型

误诊类型主要有内膜菲薄15例，内膜增生样改变5例，内膜不均匀4例，宫腔积液或者宫腔积血5例，宫腔形态不对称或宫腔线显示不连续5例。

2.3 漏诊情况

提示正常3例，宫腔积液5例，合并内膜增生2例，内膜息肉5例，黏膜下肌瘤1例。

3 讨论

3.1 宫腔粘连的相关知识

宫腔粘连是由于各种原因造成子宫内膜基底层受损同时存在修复障碍[4]。宫腔粘连的组织成分包括内膜、纤维结缔组织以及子宫平滑肌细胞[5]。患者临床表现因宫腔粘连程度而不同，如周期性腹痛、月经量减少、闭经、不孕和反复流产等[6]。文献报道宫腔粘连在继发性不孕患者中发病率达60%以上[7]。

人工流产手术在中国是导致IUA最常见的原因[8]。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，能评估内膜及明确病变位置、范围和性质[9]。与经阴道二维超声诊断比较有显著差异[10]。同时宫腔镜不仅用于诊断，还用于治疗[11]。但宫腔镜检查属于有创操作，价格较高，也未在各级医院普及，临床推广受限[12]。其他影像手段比如MRI诊断宫腔粘连的准确性较好，但费用昂贵，同样不能广泛应用[13]。三维宫腔声学造影检查可提高IUA的检出率，但该操作有一定的感染风险,而且在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时无法直视及评估[14]。

宫腔粘连的临床分类有多种，主要依据[15]：①粘连部位：单纯宫颈粘连、宫颈和宫腔粘连、单纯宫腔粘连。②粘连位置：中央型、周围型和混合型。③粘连范围：轻度宫腔粘连指粘连范围＜1/4宫腔；中度宫腔粘连指粘连范围为1/4～3/4宫腔；重度宫腔粘连指粘连范围＞1/2宫腔。

3.2 宫腔粘连声像图表现

子宫内膜连续性差甚至中断，子宫内膜菲薄且无周期改变是超声诊断宫腔粘连的重要指征[16]。发现高回声纤维膜样粘连带是超声直接征象，因粘连导致宫腔积液、宫腔形态不规则等属于间接征象。

容易漏误诊的声像特征：①子宫内膜厚薄不均或局部回声中断；②内膜和周围的肌层分界不清，宫腔不规则低-无回声带；③宫腔积液范围局限，表现为串珠样的无回声区（见图1）；④合并其他病变导致宫腔形态失常，比如子宫内膜息肉、子宫纵隔或者输卵管开口闭锁等；⑤粘连程度轻或粘连位置显示困难。

图1 宫腔粘连带间断不连续声像图

3.3 分析漏误诊原因

术前超声检查漏诊16例，分析漏诊原因：①轻度宫腔粘连时，超声检查没有优势；②对非典型宫腔粘连的认识不足，内膜菲薄未关注内膜厚度的周期性变化；③合并内膜及其他宫腔病变时干扰对宫腔粘连的观察及判断；④粘连范围细窄或者粘连位置特殊，检查者观察受限或识别困难。本组中6例宫角粘连，4例宫颈粘连均漏诊。

术前超声检查误诊34例。误诊类型主要有：内膜菲薄15例，内膜增生样改变5例，内膜不均匀4例，宫腔积液或者宫腔积血5例，宫腔形态不对称或宫腔线显示不连续5例。分析原因：①患者症状及体征不典型，操作者缺乏对宫腔粘连的思考。本组中，5例月经不调病人仅提示宫腔积血而忽略宫腔粘连。②内膜回声发生改变时，没有仔细甄别增生与粘连（见图2）。③经阴道二维超声对不典型宫腔粘连的诊断存在一定困难，文献报道，无积血（积液）形成的周边型粘连的阴超诊断敏感度仅为50%[17]。

图2 短线状宫腔粘连带呈蜂窝状声像图

3.4 如何避免和减少漏误诊

（1）详细询问病史，部分病人无明显腹部症状，仅表现为月经减少或者月经期不适。需要特别了解之前是否有宫腔手术史。

（2）旋转探头从不同角度仔细观察宫腔情况，尤其合并子宫其他病变或者子宫解剖变异时，对宫腔线及内膜连续性的观察尤为重要。

（3）对比历史数据，定期随访内膜有无周期性变化。

（4）宫腔粘连多见于宫底部、宫腔两侧壁及后壁，手法上仔细观察子宫角、子宫底等易漏诊的部位，可提高诊断的准确性。

（5）二维超声检查未见明显异常但临床怀疑宫腔粘连时，可借助经阴道三维超声。三维超声能将宫底至宫颈的子宫长轴冠状面直观、整体地显示出来，弥补二维超声不能显示的冠状切面，对宫腔粘连的诊断有一定的临床应用价值[18]。

（6）重视彩色多普勒的应用。宫腔粘连作为非肿瘤性病变往往被忽视血流信息。宫腔粘连的主要特点之一是粘连区基质血管减少，恢复宫腔粘连区域血流是成功治疗宫腔粘连的关键[19-20]。能量多普勒无混叠现象和角度依赖性，能提高低速血流新生血管的诊断准确性[21-22]。加上三维超声运用，可将子宫内膜的血管形态、走形及分支立体呈现出来，用于发现细小、低速血流，弥补二维超声的不足。有研究发现[23]，宫腔粘连患者各超声参数值均较正常宫腔降低，而且数值随着粘连程度的加剧逐渐降低。

（7）血清学指标对宫腔粘连可提供参考帮助。纤维细胞增生是宫腔粘连的形成机制之一，MMP/TIMP失衡与多种纤维化疾病密切相关[24-26]。研究发现：IUA患者血清MMP-9降低、TIMP-1升高与病情严重程度正相关，也与子宫内膜容积及血流参数有相关性[27]。

经阴道二维超声作为经济便捷、无创伤、可重复的检查方法，常常作为临床重要诊断手段，特别适合无条件开展宫腔镜检查的基层医院。超声医生应掌握宫腔粘连超声特征和检查操作技巧，熟悉新技术新方法，不断积累经验，提高对不典型宫腔粘连的认识，提高超声对宫腔粘连诊断准确率。