暴发性胰腺炎合并急性肺栓塞两例临床分析

董元航 谢沛 杜奕奇 湛先保 陈燕 郭杰芳 于齐宏 郭晓榕 李建萍 李兆申

暴发性胰腺炎合并急性肺栓塞两例临床分析

董元航 谢沛 杜奕奇 湛先保 陈燕 郭杰芳 于齐宏 郭晓榕 李建萍 李兆申

重症急性胰腺炎(SAP)发病急骤，变化迅速，病情危重而复杂，其早期并发症包括急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、腹腔间室隔综合征(ACS)、后腹膜出血等，发病72 h内出现致命性并发症称暴发性胰腺炎(FAP)。有关SAP合并急性肺动脉栓塞在国内外报道较少，但该并发症一旦出现，预后极差，因此需要引起医护人员的高度重视。本文报道2例FAP合并急性肺动脉栓塞的病例，并进行文献复习，以供临床参考。

病例1，女，55岁。因“持续性上腹钝痛2 d，伴气短、尿少10 h”入院。当地医院查血淀粉酶4260 U/L,上腹部CT提示急性胰腺炎伴大量渗出，诊断为SAP。予对症治疗未见好转，病情进一步恶化，出现呼吸窘迫、无尿等症状而于2 d后转入我院。入院体检：体温39.5℃，心率124次/min，呼吸36次/min，血压多次未测出，指脉70%，中心静脉压6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，膀胱压27cm H2O。患者意识不清，四肢厥冷，全身皮肤可见紫红色花斑，呈点头样呼吸，腹部高度膨隆，肠鸣音消失，24 h尿量100 ml。实验室检查：pH 7.05，氧分压52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分压61 mmHg，剩余碱 -13.6 mmol/L，动脉血氧饱和度(SatO2)68%；WBC 13.14×109/L；Hb 145.0 g/L，血细胞比容 45.8%，血小板计数104×109/L；凝血酶原时间 23.5s，活化部分凝血活酶时间 74.1s；总胆红素 26.3 μmol/L，白蛋白29 g/L，ALT 2965 U/L，AST 7033 U/L，乳酸脱氢酶 2609 U/L，尿素 21.6 mmol/L，肌酐 290 μmol/L，胱抑素C2.80 mg/L；血钙1.38 mmol/L，血糖18.6 mmol/L，淀粉酶 2368 U/L，肌钙蛋白2.64 μg/L，B型钠尿肽491.9 pg/ml，CRP 195 mg/L，血清淀粉样蛋白 335 mg/L。入院时APACHEⅡ评分为34分，Ranson 评分为8分，CT评分为E级(图1)。入院时诊断：(1)FAP伴多脏器功能不全(MODS)；(2)ARDS；(3)低血容量性休克；(4)弥散性血管内凝血(DIC)；(5)急性肾功能衰竭；(6)胆囊结石伴胆囊炎；(7)高血压病3级。

入院后予紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸、连续3 d血液透析滤过(CRRT)、大量补充血容量、多巴胺升压、纠正酸中毒等急救治疗。再给予大黄鼻饲及灌肠导泻、导尿、腹腔积液引流、肛管排气、芒硝外敷，以及常规抑酸、抑酶、抗感染、保肝、化痰、改善微循环、小剂量速尿脱水等治疗。3 d后尿量增多，达4000 ml/d，继续隔日CRRT，共3次。1周后患者神智恢复，可以对答，持续辅助呼吸，肝功能、肾功能、凝血酶原时间、血气分析、血常规基本恢复正常。入院后第30天，突发心率增快，胸闷、大汗，指尖脉氧降至60%。床边胸片提示肺动脉段突出、楔形影，考虑为“急性肺动脉栓塞”。予低分子肝素抗凝3个月(第1周0.8 ml,1次/12 h，第2～3周0.4 ml,1次/12 h，之后改为0.4 ml,1次/d，均皮下注射)。因患者有消化道出血征象，未行溶栓治疗。此后病情稳定，2周后行肺动脉CT血管造影提示左肺上叶及下叶多发栓塞，右肺下叶动脉起始处栓塞可能(图2)。给予继续抗凝及呼吸机辅助呼吸治疗，肺栓塞症状好转，第52天撤呼吸机，后又经历腹腔感染等病程,最终于入院后6个月痊愈出院。

图1 上腹部增强CT

病例2，男，57岁。因“上腹疼痛14 h”由急诊拟“急性胰腺炎”转入我科。入院体检：体温39.0℃，心率110次/min，呼吸30次/min，血压138/99 mm Hg。意识清楚，呼吸急促，腹部膨隆，腹肌紧张，中上腹压痛明显，肠鸣音消失。实验室检查：pH 7.29，氧分压 70 mm Hg，二氧化碳分压 53 mm Hg，剩余碱 -1.1mmol/L， SatO292%；WBC 15.34×109/L，Hb 170 g/L，血细胞比容49.3%，血小板计数241×109/L；总胆红素28.7 μmol/L，白蛋白 40 g/L，ALT 178 U/L，AST 173 U/L，乳酸脱氢酶597 U/L；凝血功能正常，肾功能、电解质基本正常，血糖8.3 mmol/L，淀粉酶1080 U/L，CRP 252 mg/L。入院时APACHEⅡ评分为16分，Ranson评分为3分，CT评分为E级。入院诊断：(1)FAP伴急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(2)高血压病3级；(3)腹ACS。

入院当天急诊行腹腔灌洗，次日因呼吸困难，高流量面罩吸氧下指尖脉氧仍进行性下降，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。此后病情尚稳定。但入院后第31天突发呼吸困难，氧饱和度下降，血压不稳，考虑“急性肺动脉栓塞”，予低分子肝素抗凝，未行溶栓治疗。4 d后肺动脉CT血管造影证实为肺动脉栓塞(图3)。此后出现胰周假性囊肿并感染，胰周脓肿，经抗感染及双套管持续冲洗后好转出院。

图2 肺动脉CTA 图3 肺动脉CTA

讨论肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统，包括血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤细胞等，下肢深静脉血栓(DVT)脱落导致肺血栓栓塞(PTE)最常见[1]。赵永强等[2]报道，以DVT为初发表现的患者，11.1%～44.7%可并发PTE；在首先诊断为PTE的患者中，42%～66%经检查证实存在DVT。FAP患者在病程中晚期可出现血管性并发症或出血[3]，如DVT。其可能的原因有：(1)与胰管相通的胰腺假性囊肿形成，胰液通过囊内血管进入血液，刺激血栓的形成[4]。(2)急性胰腺炎时血液高凝状态。(3)血流滞缓，长期卧床导致下肢静脉回流不畅，血流缓慢甚至停滞，易出现下肢深静脉血栓形成。(4)因早期需要积极、大量补液，静脉营养，血液滤过透析等实施深静脉穿刺置管，尤其是股静脉穿刺置管，使得穿刺静脉血流缓慢和血管壁损伤，导致静脉血栓形成。研究报道,DVT发病率与住院时间及深静脉置管时间呈正相关，住院22～29 d和置管22～27 d时的发生率最高，分别达69.2%和76.9%[5]。本组两例患者，病例1卧床170 d，颈内静脉置管14 d，股静脉置管11 d，经外周静脉中心静脉导管(PICC)留置140 d；病例2卧床60 d，颈内静脉置管4 d，股静脉置管31 d，未留置PICC管。另外病例2还出现真菌败血症，这无疑为DVT形成增加了风险。

数据统计，在美国肺栓塞每年可导致约15万至20万人死亡[6]。国内报道约20%～30%的肺栓塞患者因未及时诊治而死亡，若能早期给予抗凝治疗，病死率可望降至8%[7]。因此早期预防、早发现、及时诊断是关键。抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗，对DVT、PTE推荐使用肝素或低分子肝素治疗5～7 d[8]。本组两例患者早期均预防性使用低分子肝素抗凝，并每日使用抗血栓泵预防下肢深静脉血栓形成，出现急性肺栓塞时也及时作出判断，给予低分子肝素抗凝治疗，均抢救成功。因此，在临床实践中，对于SAP患者我们要积极预防深静脉血栓的形成，尤其是病情危重、凝血功能异常的患者。而一旦出现病情稳定后突发呼吸、循环衰竭，要警惕肺动脉栓塞可能，及时予以恰当治疗，可以降低SAP病死率。

[1] Song JE, Chun DH, Shin JH, et al. Pulmonary thromboembolism after tourniquet inflation under spinal anesthesia-A case report. Korean J Anesthesiol,2001,59:S82-S85.

[2] 赵永强.我国静脉血栓栓塞症的研究现状.中华内科杂志,2005,44:83-84.

[3] Balthazar EJ.Complications of acute pancreatitis:clinical and CT evaluation.Radiol Clin North Am,2002,40:1211-1227．

[4] Ohta H, Hachiya T.A case of inferior vena cava thrombosis and pulmonary embolism secondary to acute exacerbation of chronic pancreatitis: a rare finding in radionuclide venography.Ann Nucl Med, 2002,16:147-149.

[5] 安代红,余应喜，赖苏何.急性重症胰腺炎并发深静脉血栓形成临床研究.重庆医科大学学报,2009,34:274-1276.

[6] Pineo GF, Hull RD. Heparin and low-molecular-weight heparin in the treatment of venous thromboembolism. Baillieres Clin Haematol, 1998,11:621-637.

[7] 张建平,杨昆豫.急性胰腺炎并肺栓塞1例.中国全科医学,2001,4:440.

[8] Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:the Seventh ACCP Conference on Anti-thrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest,2004,126(3 Suppl):401S-428S.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.018

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email：zhsli@81890.net

2011-04-29)

(本文编辑：屠振兴)