宫内节育器移位致肠易激综合征样症状1例

常 敏 方秀才* 费贵军 范光升

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科1（100730） 妇产科2

病例：患者女，42岁，因“反复排便前腹痛伴腹泻3年，加重1年”于2010年1月7日就诊于我院消化科，门诊初步诊断为肠易激综合征（IBS）。患者近3年来反复出现排便前脐周痛，伴便意和排便急迫感，解稀糊样便，2～3次/d，腹痛多于便后10 min内明显减轻，症状多持续数日，每年有超过半数的时间存在症状。近1年内患者腹泻程度加重，4～5次/d。于当地医院就诊，粪常规、腹部超声未发现异常。口服双歧杆菌后腹痛、腹泻减轻，停药后症状反复。病程中患者无发热、腹部包块、便血等，症状发作与月经无关。患者既往体健，平素饮食正常，精神睡眠可，小便正常，发病期间体质量下降1.5 kg。

入院查体：一般情况尚可，心肺未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及肿大。肛诊发现外痔，指套无染血，缩肛和力排功能正常。入院血常规、粪常规+潜血、肝功能、腹部超声和结肠镜检查均未见明显异常，拟诊为IBS，进一步行结肠测压，于X线透视下发现盆腔2枚节育器。追问病史，患者16年前曾放置圆形节育器1枚，术后无明显腹痛和阴道不规则流血。1年后患者妊娠行人工流产术，术中未探及宫内节育器（intrauterine device,IUD），遂放置T形节育器1枚；3年前因节育器下移行取出术，并放置带尾丝T形节育器1枚。

患者常规取出T形节育器，行子宫碘油造影示圆形节育器位于子宫腔外（见图1A）。盆腔CT扫描证实圆形节育器位于盆腔内、子宫右后侧（见图1B）。患者同意行腹腔镜下节育器取出术，腹腔镜下见圆形节育器位于盆腔达网膜囊内，局部黏连，术中切断黏连，取出圆形节育器。患者术后随访1年，恢复良好，腹痛消失，排便基本正常，为成形便，1～2次/d。

讨论：IBS以腹痛或腹部不适为主要表现，腹痛多于排便后减轻、伴排便习惯和粪便性状的改变是本病的特征性表现，亦是临床诊断的症状学标准。一般而言，对症状典型且无报警征象（如便血、贫血、腹部包块、发热、体质量下降等）的患者，可根据罗马Ⅲ标准作出诊断，无需全面检查。粪常规+潜血、血生化检查、结肠镜、腹部超声等检查可排除器质性疾病[1]。本例患者的临床表现典型，相关检查未见明显异常，因此最初诊断为IBS。因本例患者为典型病例而纳入结肠测压临床试验，于X线透视下意外发现移位的IUD，可能是引起肠道症状的真正原因。移位节育器取出后，患者的IBS样症状缓解，表明其肠道症状为移位节育器刺激肠道所致，不应诊断为IBS，因此患者最终诊断为节育器移位。提示某些情况如盆腔疾病，亦可引起IBS样症状。

IUD移位是指IUD离开宫腔，移位至子宫直肠窝、子宫后壁、附件、膀胱后壁，亦可包埋于网膜、结直肠浆膜内，严重者可致肠穿孔[2,3]，患者多表现为慢性不明原因性腹痛。目前尚无移位IUD致典型IBS样症状的文献报道。本例患者于首次放置IUD后妊娠，因人工流产术时未探及IUD，遂判断为节育器脱落；再次放置/更换的节育器位置正常，故使临床医师忽略了节育器移位与肠道症状的关系。

IBS的诊断强调症状的特异性，需排除器质性疾病，包括某些妇科疾病。一般而言，由妇科疾病引起的下腹疼痛常与月经、性生活有关。女性IBS患者可伴妇科疾病，使其鉴别诊断复杂化。移位IUD致典型IBS样症状使本病的诊断更具挑战性。因此临床对拟诊为IBS的女性患者，需常规询问月经史、婚育史等相关情况，对有妇科症状和特殊病史的患者，除行常规生化检查和结肠镜检查外，应安排妇科会诊和超声检查，必要时行盆腹腔CT扫描，以排除某些少见的器质性疾病所致的IBS样症状。

1 柯美云,方秀才.罗马Ⅲ：功能性胃肠病（中文翻译版）[M].北京：科学出版社,2008:434-436.

2 Balci O,Capar M,Mahmoud AS,et al.Removal of intraabdominal mislocated intrauterine devices by laparoscopy[J].J Obstet Gynaecol,2011,31(7):636-639.

3 Bitterman A,Lefel O,Segev Y,et al.Laparoscopic removal of an intrauterine device following colon perforation[J].JSLS,2010,14(3):456-458.