肠易激综合征患者症状发作与饮食关系的调查

王维达 方秀才* 朱丽明 费贵军 吴 东 王智凤 柯美云

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科(100730）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）主要表现为腹痛、腹部不适和排便习惯的改变[1]，高达67%的IBS患者可于餐后出现症状或症状加重[2]。在长期应对IBS症状的过程中，多数患者会采取减餐方式，53.78%的患者倾向于剔除奶制品，21.34%的患者认为避免高蛋白饮食对改善症状有效[3]，但上述措施可能导致膳食结构不均衡，甚至出现亚临床蛋白营养不良[4]。本研究旨在初步调查诱发或加重IBS症状的食物因素和饮食行为，了解饮食因素在IBS发病中的作用，以探讨IBS患者自行饮食调整的策略。

对象与方法

一、研究对象

纳入2011年2月～5月北京协和医院消化内科门诊符合罗马Ⅲ诊断和分型标准的IBS患者。所有患者近1年内行相关检查（包括血尿常规、粪常规+潜血、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物、血沉和CRP、结肠镜或钡剂灌肠、腹部超声等）排除肠道器质性疾病、结缔组织病和代谢性疾病等。

二、研究方法

采用本课题组自行编制的IBS症状与饮食关系调查问卷了解以下情况。

1.人口统计学资料：包括性别、年龄、身高、体质量、职业、文化程度、劳动强度、家庭经济状况等。

2.IBS的主要症状：包括患者正常情况下的排便次数、粪便性状，平素有无腹痛和（或）腹部不适，排便前是否出现腹痛和（或）腹部不适或症状有无加重，腹痛和（或）腹部不适时排便次数是否改变、粪便性状是否改变，排便后腹痛和（或）腹部不适是否改善、改善的程度和改善所需的时间，女性患者询问腹痛和（或）腹部不适与月经的关系。IBS病程按“≥6个月、≥12个月、X年”记录。

3.IBS症状发作与饮食的关系：询问患者的饮食习惯，包括主食种类、荤素搭配、水果蔬菜等膳食纤维的摄入、水产品、肉类、豆制品等主要蛋白质来源，辛辣、油腻、生冷等特殊饮食习惯，可乐、咖啡、浓茶等的摄入；回顾性调查引发患者肠道症状的食物诱因和（或）饮食习惯，收集患者在病程中与饮食相关的应对方法。

对问卷调查中“下述食物是否诱发和（或）加重腹部症状？”回答为“有时诱发”和“经常诱发”者设定为阳性响应，对候选食物作为诱因行多重响应频数分析，计算每位患者可诱发和（或）加重IBS症状的食物个数。

将问卷调查中“腹部症状发作和（或）加重时下述方法能够使您的症状好转？”回答为“有时”和“经常”者，设定为阳性响应，对候选缓解手段行多重响应频数分析，计算每位患者缓解IBS症状的饮食手段。

三、统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件，采用描述性统计方法，计算均值和中位数。IBS相关食物诱因/饮食习惯的分析采用多重响应频数分析。

结 果

一、一般情况

共纳入58例IBS患者，其中男37例，女21例，年龄 22～72 岁，平均（43.9±11.8）岁，中位年龄45 岁。BMI（22.81±4.06）kg/m2，病程为 6 个月～40年，平均（10.1±7.9）年，中位病程为 7 年。

其中腹泻型 IBS（IBS-D）患者 49 例（84.5%），便秘型（IBS-C）5 例（8.6%），混合 型（IBS-M）1 例（1.7%），不定型（IBS-U）3例（5.2%）。 症状呈间断发作者34例（58.6%），症状持续即每月≥2/3的时间有腹痛和（或）腹部不适者24例（41.4%）。

二、诱发和（或）加重IBS症状的食物

多重响应频数分析示，每例患者有（5.50±3.37）个食物诱因，中位食物诱因数为5个，50%的患者有3～8个食物诱因（见图1）。

最常见的10种诱发和（或）加重IBS症状的食物为：冷食（66.7%）、辛辣饮食（61.1%）、生食（53.7%）、油腻饮食（53.7%）、奶制品（不包括酸奶）（37.0%）、 水 果 （33.3%）、 酒 （29.6%）、 葱 或 韭 菜（24.1%）、肉类（22.2%）和酸奶（16.7%）（见图 2）。

21例（36.2%）和19例（32.8%）患者在出差或外出进餐后出现症状或症状加重，21例（36.2%）患者在进食过饱后出现症状或症状加重。

IBS-D患者的常见食物诱因与总体IBS患者相似，依次是冷食（71.1%）、辛辣饮食（60.0%）、生食（55.6%）、油腻饮食（55.6%）、奶制品（不包括酸奶）（40.0%）、水果（35.6%）、酒（33.3%）、葱或韭菜（24.7%）、肉类（20.0%）和酸奶（17.8%）。

本组58例患者中，仅5例为IBS-C，常见食物诱因为：辛辣食物（3 例）、生食（2 例）、冷食（2 例）、肉类（2 例）、油腻饮食（2 例）、葱或韭菜（1 例）、面食（1 例）、水产品（1 例）和奶制品（1 例）。

三、缓解IBS症状的饮食手段

IBS患者缓解症状最常用的手段为选择性食物剔除（32例，55.2%），最常被剔除的食物/饮食习惯是辛辣饮食（79.5%），其次是冷食（77.3%）、生食（65.9%）、油腻饮食（56.8%）、肉类（31.8%）和奶制品（27.3%），其他常被剔除的饮食包括酒（11.4%）、水果（9.1%）、水产品（4.6%），不易消化的食物和不干净食物各占4.6%，韭菜、鸡蛋和豆浆各占2.3%。

除采用食物剔除法外，24例（41.4%）患者在IBS发作期间可通过禁食缓解症状；14例（24.1%）可从饮用酸奶/补充益生菌中获益；9例（15.5%）通过改善食物卫生缓解症状；16例（27.6%）尝试饮用姜汤，其中7例（43.8%）症状缓解。

27例（46.6%）患者在IBS症状发作期间采取其他应对方式，其中9例（15.5%）采用热敷或饮用热水，6例（10.3%）食用热粥等清淡热食，5例（8.6%）食用水果、蔬菜；5 例（8.6%）依靠中药和（或）西药维持正常排便习惯，3例（5.2%）食用面食或粗粮、杂粮。少见个体化应对方式包括饮酒、饮用蜂蜜水促进排便，食用豆腐、鸡蛋减少排便，健身、喝矿泉水等。

讨 论

目前针对IBS症状与饮食关系的临床研究主要集中于IBS患者与正常人群膳食成分的分析和比较[5]以及IBS患者食物特异性IgG的检测[6]，前者不关注IBS患者动力和神经内分泌调节方面对正常生理刺激的异常反应，后者对食物的筛选较为局限，难以解释IBS患者在饮食相关症状表现上的多元化和多样性。本研究采用自行编制的IBS与饮食关系调查问卷，全面了解IBS症状发作与饮食的关系，可供患者选择的饮食问题详尽，对问题的备选答案频度界定清晰，多数患者可理解和回答，对可能存在的食物诱因的筛查较广谱，因此可提高筛查的特异性。

IBS在普通人群中的患病率为10%～20%[1]，是一种常见病、多发病，单纯食物过敏或不耐受不能解释IBS患者的所有症状。本研究结果示，IBS患者并非对某一特定食物成分不耐受，多数患者存在多个诱发和（或）加重IBS症状的食物诱因，涉及的营养成分和食物特征较多，由此提示不同食物可能通过多种途径共同导致神经内分泌和（或）胃肠道生理改变，以此诱发症状。

冷食可刺激胃壁上皮细胞活化，合成并释放5-羟色胺（5-HT），从而诱发或加重IBS症状。5-HT表达增强是IBS特征性神经内分泌改变，可作用于肠神经系统（enteric nerve system,ENS）和邻近内分泌细胞，通过释放P物质（substance P,SP）和降钙素基因相关肽等一系列神经肽，改变肠道感觉阈值，致脑-肠轴感觉传入通路异常，表现为直肠扩张时脑诱发电位（CEP）潜伏期明显缩短，由此引发腹痛、腹部不适等症状或致症状加重，降低排便阈值。此外，冷刺激所致的胃-结肠反射和迷走神经兴奋[7]，可改变IBS患者的肠道动力功能，致腹泻、肠鸣音亢进等。潘国宗等[8]对北京地区常住人口行IBS流行病学调查，结果示凉食可能是诱发IBS的危险因素之一，OR 值为 1.24±0.03（95%CI：1.18～1.30）。 上述改变在除IBS-C以外的各型IBS中均有发生。对IBS-C患者食物诱因的调查结果示，冷食不是最主要的食物诱因，与Zuo等[9,10]和李延青等[11]的临床研究结果一致。同时，本研究结果尚提示IBS患者症状发作时可选择热敷或饮用热水、热粥等方式缓解症状，亦从侧面证实温度刺激对IBS症状发作或加重有影响。

目前生食对IBS影响的相关研究资料尚匮乏。生食在IBS中的作用可能类似于凉食，但其寒冷刺激相对较弱；其次，生食如肉制品中可能含有某些不耐受蛋白，易诱发腹部症状和腹泻；此外，生食所携带的病原菌可致细菌性痢疾等。研究[12]指出，志贺菌感染者的IBS发病率明显高于未感染人群。韩国的一项研究[13]结果示，志贺菌感染后随访12个月，发生 IBS 的 OR 值为 2.9 （95%CI：1.1～7.9）。

有研究[14,15]指出，红辣椒可能是导致IBS患者出现上腹部不适等功能性消化不良症状的诱因之一，目前认为瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）在其中发挥重要的作用。TRPV1可介导腹痛、胃肠痉挛、腹压升高和烧灼感等的发生。胃肠道中存在多种表达TRPV1的神经纤维，动物实验[16]证实其可诱导和维持内脏高敏感。2010年亚洲IBS共识意见指出，IBS患者有必要避免辛辣饮食[17]。

脂肪具有明显的促胃肠动力和促胃肠激素分泌作用，上述生理作用在IBS患者中更显著。多项研究[18～23]证实，IBS患者十二指肠内灌注脂肪后，可致小肠气体推进减慢，结肠敏感性增加，对内脏疼痛和胀气的感觉阈值下降；同时伴胃动素分泌量下降，胆囊收缩素（CCK）分泌明显延长，从而引起胃肠道症状。

在西方国家，引起IBS腹部症状的主要饮食因素是乳制品，鉴于研究人群的地域和诊断手段不同，乳糖不耐受在IBS患者中的发生率差异较大，为 4%～78%[24]，可致腹胀、腹痛、腹泻等一系列症状。一般认为，亚洲人群乳糖吸收不良的发病率较西方国家高，但目前尚无证据支持IBS患者乳糖不耐受的发病率明显高于普通人群，乳糖剔除治疗对IBS患者的疗效亦不尽如人意[25]。对可疑存在乳糖不耐受的IBS患者，可行氢呼气试验加以证实。来自印度北部的一项病例对照研究[24]指出，患者主诉的乳糖不耐受症状的诊断敏感性较低。

本研究发现，选择性食物剔除治疗IBS易为患者接受，患者的依从性较好，且有一定疗效。多数患者在症状发作后选择性剔除辛辣饮食、生冷食物、油腻食物，即采取所谓的清淡饮食，在保留奶制品、肉制品、豆制品等氮源的前提下，清淡饮食可使多数患者的症状得到缓解，但清淡饮食的规范操作和疗效尚待进一步临床研究的证实与细化。

在IBS发作期间，近一半的患者可通过禁食缓解症状，亦从侧面反映食物因素在IBS症状的发作和加重中起重要作用。因此有必要寻找个体化食物诱因，尽量减少IBS症状发作对患者生活质量的影响。

本研究结果尚提示，部分患者可通过食用酸奶/补充益生菌缓解IBS症状。益生菌主要通过调节肠道菌群治疗IBS，补充的益生菌可与肠黏膜上皮竞争性结合，由此抑制病原微生物的吸附，增强黏膜功能；其次，益生菌可酸化肠腔，减少发酵产气；此外，益生菌尚可改善局部应激反应，调节免疫、降低内脏高敏感等。国内患者受生活和饮食习惯的影响，多数患者仍无法接受或无条件行酸奶/益生菌治疗。此外，亚洲人群乳糖不耐受的发病率相对较高，因此酸奶/益生菌治疗的耐受性、依从性等问题还有待进一步研究证实。

少部分患者饮用姜汤后症状缓解，姜提取物的主要有效成分为姜黄素（curcumin），可通过抑制环氧合酶（COX）-2和一氧化氮合酶（NOS）发挥抗炎作用。研究[26]发现，IBS患者予姜提取物治疗后，65%的患者全身症状可得到改善。但姜黄素可否成为治疗IBS的潜在食物成分，还有待进一步研究证实。

综上所述，IBS症状的发作、加重和缓解与饮食密切相关，可通过针对性调整饮食结构、改变饮食习惯等，减少IBS症状的发作频率、减轻症状、缩短症状持续时间。本研究仅是初步探索性研究，因我国幅员辽阔，各地区人群的饮食习惯各异，多中心系统调查了解IBS患者的症状与饮食的关系，对制定饮食调整策略，以最终有效防治IBS，具有重要的临床意义和社会经济价值。

1 Drossman DA.功能性胃肠病和罗马Ⅲ的制定.见：柯美云,方秀才主译.罗马Ⅲ：功能性胃肠病（中文翻译版）[M].北京:科学出版社,2008:456-589.

2 Heizer WD,Southern S,McGovern S.The role of diet in symptoms of irritable bowel syndrome in adults:a narrative review[J].J Am Diet Assoc,2009,109(7):1204-1214.

3 Halpert A,Dalton CB,Palsson O,et al.What patients know about irritable bowel syndrome(IBS)and what they would like to know.NationalSurvey on Patient EducationalNeeds in IBS and developmentand validation of the Patient Educational Needs Questionnaire(PEQ)[J].Am J Gastroenterol,2007,102(9):1972-1982.

4 Maudgal DP,Ang LT,Maxwell JD.Subclinical protein malnutrition in irritable bowel syndrome:assessment by retinol-binding protein (RBP)and thyroxine-binding prealbumin (TBPA)[J].Hum Nutr Clin Nutr,1983,37(1):37-41.

5 Saito YA,Locke GR 3rd,Weaver AL,et al.Diet and functional gastrointestinal disorders:a population-based case-control study[J].Am J Gastroenterol,2005,100(12):2743-2748.

6 Drisko J,Bischoff B,Hall M,et al.Treating irritable bowel syndrome with a food elimination diet followed by food challenge and probiotics[J].J Am Coll Nutr,2006,25(6):514-522.

7 Chiang CT,Chiu TW,Jong YS,et al.The effect of ice water ingestion on autonomic modulation in healthy subjects[J].Clin Auton Res,2010,20(6):375-380.

8 潘国宗,鲁素彩,柯美云,等.北京地区肠易激综合征的流行病学研究:一个整群、分层、随机的调查[J].中华流行病学杂志,2000,21(1):26-29.

9 Zuo XL,Li YQ,Shi L,et al.Visceral hypersensitivity following cold water intake in subjects with irritable bowel syndrome[J].J Gastroenterol,2006,41(4):311-317.

10 Zuo XL,Li YQ,Huang KM,et al.Alterations in cerebral potentials evoked by rectal distention and drinking ice water in patients with irritable bowel syndrome[J].J Gastroenterol Hepatol,2006,21(12):1844-1849.

11 李延青,王梅艳,吕国苹,等.腹部冷刺激对肠易激综合征患者内脏感觉阈值的影响[J].胃肠病学和肝病学杂志,2002,11(4):339-341.

12 Wang LH,Fang XC,Pan GZ.Bacillary dysentery as a causative factor of irritable bowel syndrome and its pathogenesis[J].Gut,2004,53(8):1096-1101.

13 Ji S,Park H,Lee D,et al.Post-infectious irritable bowel syndrome in patients with Shigella infection[J].J Gastroenterol Hepatol,2005,20(3):381-386.

14 Gonlachanvit S,Mahayosnond A,Kullavanijaya P.Effects of chili on postprandial gastrointestinal symptoms in diarrhoea predominant irritable bowel syndrome:evidence forcapsaicin-sensitive visceralnociception hypersensitivity[J].Neurogastroenterol Motil,2009,21(1):23-32.

15 Gonlachanvit S.Are riceand spicydiet good for functional gastrointestinal disorders[J]?J Neurogastroenterol Motil,2010,16(2):131-138.

16 Winston J,Shenoy M,Medley D,et al.The vanilloid receptor initiates and maintains colonic hypersensitivity induced by neonatal colon irritation in rats[J].Gastroenterology,2007,132(2):615-627.

17 Gwee KA,Bak YT,GhoshalUC,etal;Asian Neurogastroenterology and Motility Association.Asian consensus on irritable bowel syndrome[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(7):1189-1205.

18 Simrén M, Abrahamsson H,Björnsson ES. An exaggerated sensory componentofthe gastrocolonic response in patients with irritable bowel syndrome[J].Gut,2001,48(1):20-27.

19 Simrén M,Agerforz P,Björnsson ES,et al.Nutrientdependent enhancement of rectal sensitivity in irritable bowel syndrome(IBS)[J].Neurogastroenterol Motil,2007,19(1):20-29.

20 Salvioli B,Serra J,Azpiroz F,et al.Impaired small bowel gas propulsion in patients with bloating during intestinal lipid infusion[J].Am J Gastroenterol,2006,101(8):1853-1857.

21 Simrén M,Abrahamsson H,Björnsson ES.Lipid-induced colonic hypersensitivity in the irritable bowel syndrome:the role of bowel habit,sex,and psychologic factors[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(2):201-208.

22 Caldarella MP,Milano A,Laterza F,et al.Visceral sensitivity and symptoms in patients with constipation-or diarrhea-predominant irritable bowel syndrome(IBS):effect of a low-fat intraduodenal infusion[J].Am J Gastroenterol,2005,100(2):383-389.

23 Sjölund K,Ekman R,Lindgren S,et al.Disturbed motilin and cholecystokinin release in the irritable bowel syndrome[J].Scand J Gastroenterol,1996,31(11):1110-1114.

24 Gupta D,Ghoshal UC,Misra A,et al.Lactose intolerance in patients with irritable bowel syndrome from northern India:a case-control study[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(12):2261-2265.

25 Corlew-Roath M,Di PalmaJA.Clinical impactof identifying lactose maldigestion or fructose malabsorption in irritable bowel syndrome or other conditions[J].South Med J,2009,102(10):1010-1012.

26 Bundy R,Walker AF,Middleton RW,et al.Turmeric extract may improve irritable bowel syndrome symptomology in otherwise healthy adults:a pilot study[J].J Altern Complement Med,2004,10(6):1015-1018.