三种不同心理测评量表对功能性消化不良患者焦虑、抑郁状态的评估*

刘芳宜 朱丽明方秀才& 常 敏陈 卫王智凤 史丽丽 徐 涛

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科1（100730） 心理医学科2中国医学科学院 基础医学研究所 流行病及统计学系3

功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）是临床上最常见的功能性胃肠病之一，随着“生物-心理-社会医学模式”的发展和对“脑-肠轴”认识的深入，心理-社会因素在FD发病中的作用显得愈发重要。FD躯体症状与心理障碍的因果关系尚无定论，但已证实抗焦虑抑郁治疗能有效缓解FD患者的情绪、睡眠和消化症状[1,2]，客观评估FD患者的心理状态对理解消化不良症状的产生机制、指导选择抗焦虑抑郁治疗、客观评估疗效均具有重要意义。

汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）由Hamilton等于1960年编制，具有良好的信度和效度，已被广泛用于功能性胃肠病患者精神心理状态的测评和相关临床研究[3]，但需由接受过专门培训的医师在与患者的交谈中进行综合评定。在我国，由于人员和时间限制，实际临床工作中更广泛使用Zung焦虑/抑郁自评量表（SAS/SDS）了解患者的精神心理状态。此外，功能性胃肠病罗马Ⅲ委员会为临床筛查功能性胃肠病患者是否存在精神心理问题，专门编制了一套心理社会警报问卷（Rome Ⅲ psychosocial alarm questionnaire，RPAQ）[4]，目前尚缺乏对RPAQ验证的报道。本研究通过比较上述三种量表对FD患者焦虑、抑郁状态检出的一致性和差异，旨在为临床工作和研究选择合适的测评工具提供参考。

对象与方法

一、研究对象

选取2008年11月～2010年4月北京协和医院消化内科就诊的FD患者，诊断符合罗马Ⅲ标准。所有患者均符合以下4项中任1项：①餐后饱胀不适，至少2 d/周；②早饱感，无法完成平常餐量的进食，至少2 d/周；③中等程度以上的中上腹疼痛，至少1 d/周；④中等程度以上的中上腹烧灼样感，至少1 d/周。病程至少6个月，且近3个月符合以上诊断标准。所有患者近1年内经粪便常规和潜血试验、血液生化、腹部超声、胃镜等检查明确排除器质性、代谢性疾病。以上4项症状中至少有1项为重度且每日均有发作者定义为重度FD。

二、研究方法

所有患者完成FD症状问卷调查，并同时接受HAMA和 HAMD他评、SAS和 SDS、RPAQ自评。HAMA、HAMD由一名接受过专门培训的消化内科医师完成，SAS、SDS和RPAQ由患者独立填写。

HAMA≥14分、SAS＞50分判定为焦虑，HAMA≥21分为中重度焦虑；HAMD≥17分、SDS＞50分为抑郁，HAMD≥24分为中重度抑郁。在RPAQ中，对“近1周内是否感到‘紧张或易激动’？、近1周内是否感到‘沮丧或情绪低落’？”问题的回答为“绝大多数时间”或“很多时间”时，分别判定为焦虑和抑郁。

分别计算 SAS与 HAMA、RPAQ与 HAMA、SDS与HAMD、RPAQ与HAMD检出结果的总符合率，符合率（%）=两种量表判断结果相同的例数/总例数×100%。

三、统计学分析

采用Epidata 3.02进行数据录入，应用SPSS 18.0统计软件，组间比较采用χ2检验和t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共纳入134例FD患者，其中男35例，女99例，平均年龄为（45.8±11.8）岁。重度 FD 55 例，轻中度FD 79例。

二、三种量表对FD患者焦虑和抑郁的检出率比较

HAMA对FD患者焦虑的检出率为72.4%（97/134），明显高于 SAS（24.6%，33/134）和 RPAQ（31.3%，42/134）（P＜0.05）。 在 HAMA 检出的 97 例焦虑患者中，31例（32.0%）SAS自评有焦虑，RPAQ为37例（38.1%），分别占两种量表检出焦虑病例的93.9%和88.1%。

HAMD对FD患者抑郁的检出率为47.0%（63/134），与 SDS 相比无明显差异（44.0%，59/134）（P＞0.05），但明显高于 RPAQ（20.9%，28/134）（P＜0.05）。在 HAMD检出的 63例抑郁患者中，43例（68.3%）SDS自评有抑郁，RPAQ为 21例（33.3%），分别占两种量表检出抑郁病例的72.9%和75.0%。

SAS与HAMA、RPAQ与 HAMA、SDS与HAMD、RPAQ与HAMD检出结果的总符合率分别为49.3%、51.5%、73.1%和63.4%。

三、三种量表对不同程度FD患者焦虑和抑郁的检出率比较

重度FD患者往往合并更明显的心理问题。HAMA对重度FD患者焦虑的检出率为83.6%，明显高于轻中度FD患者（P=0.015），而SAS和RPAQ对重度和轻中度患者的焦虑检出率无明显差异。三种量表对重度FD患者的抑郁检出率均明显高于轻中度 FD 患者（P<0.05）（见表 1）。

进一步分析发现，在HAMA检出的合并焦虑的46例重度FD患者中，SAS仅检出15例（32.6%），RPAQ检出21例（45.7%）。HAMD检出的合并抑郁的35例重度FD患者中，SDS和RPAQ分别检出32例（91.4%）和 18例（51.4%）。

对轻中度FD患者，在HAMA检出的51例焦虑患者中，SAS和RPAQ分别检出18例（35.3%）和21例（41.2%）；在HAMD检出的28例抑郁患者中，SDS和RPAQ分别检出27例（96.4%）和10例（35.7%）。

四、三种量表对不同程度焦虑、抑郁患者检出率的比较

在HAMA检出的97例焦虑患者中，轻度38例，中重度59例。以HAMA作为识别焦虑的“金标准”，SAS对FD患者合并的轻度和中重度焦虑的漏检率分别为84.2%和57.6%，RPAQ漏检率分别为68.4%和57.6%。

在HAMD检出的63例抑郁患者中，轻度41例，中重度22例。以HAMD作为识别抑郁的“金标准”，SDS对FD患者合并的轻度和中重度抑郁的漏检率分别为34.1%和27.3%，RPAQ漏检率分别为73.2%和54.4%。

五、SAS、SDS和RPAQ的理想界值

分别以HAMA、HAMD作为识别焦虑、抑郁的标准，绘制SAS、SDS的ROC工作曲线，两者的理想界值分别为42分和48.5分，可分别将焦虑和抑郁的检出率提高至75.3%和79.4%。

将RPAQ中对有关焦虑、抑郁问题的回答选择“有时”也作为判定为焦虑或抑郁指标，可将焦虑和抑郁的检出率提高至76.3%和77.8%。

讨 论

精神心理因素对FD发病和转归的影响已日益受到关注。FD患者焦虑、抑郁等精神心理症状评分显著高于正常人群[5,6]，功能性胃肠症状可能是精神心理障碍的躯体化表现，而躯体化症状又加重了患者的精神心理障碍[7]。如未能及时发现并有效干预这些精神心理问题，不利于FD症状的缓解。快速准确甄别FD患者是否合并精神心理异常，使患者理解精神心理因素对症状的影响，并给予有效的心理疏导或抗焦虑抑郁治疗，可有助于FD的治疗。

焦虑、抑郁是精神心理障碍最常见的表现形式，对非精神科疾病患者合并的焦虑和抑郁的评定目前广泛使用症状量表，如以SAS、HAMA评定焦虑，SDS、HAMD评定抑郁，可评估症状的严重程度、观察病情并评价疗效。

HAMA、HAMD属他评量表，其中HAMD能测量迟滞症状，亦适合文盲和症状严重的患者，具有很好的信度和效度，为评价疗效的最佳量表[8]。但他评量表需由接受过专门培训的医师在与患者面对面的访谈中进行综合评定，访谈要求较为宽松的时间和较为安静的场所，这在很大程度上限制了他评量表在临床工作中的应用。采用不同量表对FD伴发焦虑、抑郁的检出结果存在较大差异[9～11]，目前尚缺乏对几种常用量表进行比较的研究。

本研究中，SAS对FD患者焦虑的检出率明显低于HAMA，亦低于李岩等[12]研究的SAS焦虑检出率。SAS对重度FD患者合并焦虑的检出率明显低于 HAMA（27.3%对 83.6%，P＜0.05），SAS 对 FD 患者合并的中重度焦虑漏检率为57.6%。进一步分析造成这种差异的原因：①将HAMA和SAS中各个问题进行分类，发现两种量表同时涉及精神性焦虑（包括紧张感、害怕感、担心、不安等）、躯体性焦虑（运动系统、心血管、消化、呼吸、生殖泌尿和自主神经系统等）和睡眠障碍等三个方面的问题。FD患者在回答自评问题时可能更倾向于关注胃肠道症状，而非精神性或其他躯体性焦虑的表现。②与SAS相比，HAMA还关注患者的认知功能、抑郁心境和会谈时的行为表现3个问题。如不计算“会谈时的行为表现”一题得分，能被HAMA筛查出的97例焦虑患者将减少至91例，而其中能被SAS筛查出的31例患者仅减少1例；如不计算“认知功能”、“抑郁心境”和“会谈时的行为表现”这3个问题分值，能被HAMA筛查出的患者将减至74例（减少了23.7%），而SAS仅减少2例。由此可见，这3个问题在HAMA对焦虑的筛查中起有比较重要的作用，而SAS对焦虑的筛查不够全面。③通过对两种量表所含问题的逐一比对，发现对相同问题的描述，HAMA的题干较SAS更为详细。如对胃肠道症状，HAMA的题干中包括了吞咽困难、嗳气、各种形式的消化不良、肠鸣、腹泻、便秘以及体质量减轻等症状，而SAS仅询问患者“是否因为胃痛和消化不良而苦恼”。本研究将每例患者在这一题上所得的分数占总分的百分比进行比较，发现HAMA的评分明显高于SAS（P＜0.05）。④行HAMA时，医师在评估时可根据患者的表述进一步提问，增加了由医师通过观察患者在交谈时行为动作的评分，使对患者焦虑状态的测评更全面和客观。

表1 三种量表对不同程度FD患者焦虑、抑郁检出率的比较n（%）

SDS对FD患者抑郁的检出率与HAMD相仿，检出结果的总符合率在可接受范围（＞70%），SDS对FD患者合并的轻度和中重度抑郁的漏检率分别为34.1%和27.3%。造成这种差异的主要原因可能与导致SAS和HAMA对焦虑检出率差异的原因相似。

根据ROC工作曲线，SAS、SDS的理想界值分别为42分、48.5分，虽可提高自评量表对FD患者焦虑、抑郁的检出率，但需注意的是，在检出率相近的情况下，自评量表和他评量表能检出的个体依然存在差异，对检出个体的一致性更为重要。这使自评量表作为临床研究，特别是作为疗效评价指标受到了较大程度的限制。

RPAQ建议当患者对有关焦虑和抑郁问题的回答为“很多时间”时，医师应就精神心理问题与患者进行讨论并采取适当措施或建议患者至精神心理科会诊；当回答为“绝大多数时间”时，提示患者的精神心理问题比较严重，医师应亲自对患者进行治疗或转诊至精神心理专科。本研究中，将RPAQ中回答为“绝大多数时间”和“很多时间”作为初步判断焦虑、抑郁的指标，其检出率均明显低于他评量表。即使将患者的回答为“有时”也作为判断标准，其对FD患者焦虑和抑郁的筛查率仅提高至75%左右。由此可见，在我国，将RPAQ作为筛查量表，可能会漏检相当部分患者的精神心理问题。

功能性胃肠病（包括FD）患者合并精神心理问题十分普遍，不同量表对FD患者焦虑、抑郁检出率存在较大差异，充分理解造成这些差异的原因对指导医师在实际工作中根据不同的临床实践和研究目的，选择更适宜的量表，结合疾病与患者的实际情况解读量表测评结果，具有重要指导意义。本研究发现 HAMA/HAMD较 SAS/SDS、RPAQ更易发现FD患者合并的焦虑、抑郁状态，其检出率差异可能与量表不同的构成有关。但该结论有必要行进一步研究证实。对功能性胃肠病合并精神心理问题还需行更深入的研究，探索其消化症状与心理表现的内在联系和相互影响，建立准确测评精神心理问题的指标，为临床更有效地诊断治疗这类疾病提供参考。

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