溶栓治疗11例肺栓塞患者临床疗效分析

汤 辉，王 晶，王长远

（宣武医院急诊科，北京 100053）

PE（pulmonary embolism,PE）是[1]以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，由于栓子大小及数量、阻塞肺动脉的部位及范围不同，可导致不同程度的肺循环和呼吸功能障碍，PE在西方国家的发病率较高，据报道，西方国家总人群深静脉血栓形成（DVT）和PE年发生率约1‰和0.5‰，其在心血管病中的发病率仅次于冠心病和高血压[2]。我国目前在PE的流行病学研究方面，有阜外医院尸检统计资料提示PE发病率高达[3]11%，占肺血管病的第一位。安贞医院的数据也显示PE的发病率在逐年提高[4]，诊疗上仍存在误诊率和漏诊率较高的问题。我们对我院2010年至2011年间确诊的11例PE进行回顾性分析，总结临床治疗经验，并评价100mg r-TPA溶栓疗效和安全性，旨在提高PE的诊治水平并推进规范诊治进程。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性地收集2010年至2011年以各种主诉收入我院各科病房，并在住院期间经螺旋CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断为PE的患者11例。对急性PE的各危险因素和临床特点进行分析，采用Well量表、Geneva改良评分量表进行临床PE的可能性评估。

1.2 疗效评价标准

根据临床症状缓解程度、CTPA溶栓吸收程度综合评价患者溶栓转归。

2 结果

2.1 危险因素

11例PE病例中存在明确危险因素为深静脉血栓形成3例（27.3%）、高血压6例（54.5%）、吸烟3例（27.3%）、感染2例（18.2%）、冠心病1例（9.1%）、近1月手术史1例（9.1%）、恶性肿瘤1例（9.1%）。其中6例有2个以上危险因素。结合Wells评分和改良Geneva评分对11例患者评估PE可能性，发现Wells评分法评估11例患者有1例为PE高危可能，而10例（90.9%）为PE中危可能；改良Geneva评分法评估11例PE患者8例（72.7%）为中危可能，3例为低危可能。

2.2 不良反应

对于溶栓早期出现的出血不良反应，发生时间均在2 h左右，通过有效止血均可达到止血效果，对于溶栓后1周出现1例颅内出血，由于华法林的半衰期较长[5]，个体差异性大，其中1例考虑为溶栓后口服华法林所致（见表1）。

表1 Ⅱ例溶栓疗法

2.3 实验室和辅助检查

11例患者中行D-二聚体监测，其中 7例＞0.4 mg/L；动脉血气分析7例PaO2＜80 mmHg（63.6%）；心电图检查典型SIQⅢTⅢ表现者6例（54.5%），胸导联T波倒置者1例（9.1%），窦性心动过速者1例（9.1%）、正常心电图者3例（27.3%）；心脏彩超右心负荷增大3例（27.3%），右肺动脉高压2例（18.2%），1例直接发现右肺主干血栓形成。11例螺旋CT检查均发现肺动脉内充盈缺损，肺动脉血栓直接征象（100%）。

2.4 疗效

本院急诊科11例PE病例中，采取溶栓r-tPA100 mg溶栓治疗9例（病情较重，肺CT证实大面积PE存在），抗凝治疗（低分子肝素及华法林）2例。溶栓后临床症状均明显缓解，溶栓后1周复查肺动脉CT明显吸收好转者6例（54.5%），吸收不明显者4例（36.4%），1例（9.1%）因为慢性肺动脉高压病史而无显著变化。

2.5 结论

由于PTE临床表现的非特异性与心血管疾病的相似性，对于以不明原因、不同程度呼吸困难收入内科病房的患者，应警惕PTE可能。CT肺动脉造影可以明确诊断PE。对中高危患者可做进一步CTPA或肺动脉造影检查进行早期筛查或诊断；对低度可能性者不能轻易排除PTE。大面积PE患者应用rtPA100 mg溶栓效果明显，安全性尚可，出现出血的部位临床均可有效观测和做出应对。

3 讨论

PE是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE的临床表现复杂多样且无特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联症的患者较少，本研究发现大多数患者表现为不同程度的呼吸困难及晕厥较多见。11例患者共有7例分别存在下肢深静脉血栓形成（DVT）、红细胞聚集征、瓣膜功能不全等高危因素，4例未发现任何异常。提示下肢深静脉的检查对PE的早期发现和诊断具有很重要的意义。急性PTE时约60%～80%的患者可出现不同程度的ECG异常，包括窦性心动过速、右胸导联T波倒置、S1Q3T3、右束支传导阻滞等[6]。本研究有3例为正常ECG。由于PECT肺动脉造影等辅助检查手段在临床上的广泛应用，已经使得PE能被早期发现。更有学者对预测PE可能性提出了不同评分系统。Wells[7]评分法和Geneva改良评分法就是预测PE的两种较可靠的评分系统，两者均包括危险因素、症状、体征等方面的评估，而wells评分则多了一项临床判定“除PE外其他诊断可能性小（3分）”，其中Wells评分法临床可能性的评价：0～1分为低度可能性；2～6分为中度临床可能性，90%。≥7分为临床高度可能性；而改良的Geneva评分法临床可能性的评价为：0～3分为低度临床可能性，4～10分为中度临床可能性，≥11分为高度临床可能性。本研究发现评分估值在中危到高危的患者PE的可能性较大，条件许可积极进一步CT肺动脉造影或相关检查确诊可显著降低PE的漏诊和误诊率[8]。Wells评分较改良Geneva评分法更准确预测PE可能，不少资料已经证明其具有较好的临床符合率。但Wells评分法有很大主观性，需要临床医师的经验和判断。结合两者评分使用可提高PE早期诊断[9]水平。

[1]陆再英,钟南山.内科学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:79.

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