静脉液体配置中心的差错分析及预防措施

孙启芳

（东南大学附属南京市第二医院配液中心，江苏 南京 210003）

静脉药物配置中心（pharmacy intra-venous admixture service PIVAS）是进行静脉用药集中配置的场所。是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由经过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液，细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。把原来由每个病房单独进行的静脉液体配置改为特制区域集中时间，集中配置。从而提高了静脉用药的安全性，节约了人力，避免了静脉用药不良反应的发生。我院于2009年建立静脉药物配置中心，担负肿瘤科、外科、内科的静脉用药的配置。每天配置输液500余袋。工作流程有：审核、贴标签、排药、配置、核对、发放、给药。在这些流程中都会有差错发生的可能，现将工作中容易导致差错的原因及防范措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院于2009年7月开始建立使用静脉药物配置中心，2009年8月～2010年7月共配置液体168456份，由于经验不足，在运作过程中发生256列错误，但都在核对过程中及时检出，未造成后果。错误率为0.00151%。其中分批错误49列，错误率为0.029%，占错误总数的0.19%。贴标签错误56列，错误率为0.033%，占错误总数的0.21%。排药错误为48列，错误率为0.028%。占错误总数的0.18%。药筐上架错误为27列，错误率为0.016%，占错误总数的0.11%。药物配置错误42列，错误率为0.025%，占错误总数的0.16%。打包退药错误为34列，错误率0.020% 占错误总数0.13%。

2009.08～2010.07静脉液体配置中心差错原因分析

1.2 方法

1.2.1 差错原因分析

1.2.1.1 审核分批造成的差错 由于审核药师对药物特性不熟悉，对药物的配伍禁忌未仔细查看，对用药的时间，给药途径不清楚而造成审核分批的错误。病区开出的错误医嘱未及时发现，与病区沟通不到位，都会造成审核分批的差错。

1.2.1.2 标签贴错造成的差错 常见于标准输液，外形相近的液体，如5%葡萄糖溶液和5%葡萄糖氯化钠浓度。不同的液体，如10%的葡萄糖溶液和5%葡萄糖溶液。不同溶度的液体，如5%葡萄糖溶液和10%葡萄糖溶液。同种液体产地不同，如羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液有哈尔滨和南京两个产地。有时工作人员长时间工作，疲劳，未仔细核对仅凭经验和印象很容易造成标签贴错。打印机打印字迹太小，打印不清晰，工作人员看不清时没有及时核对，也会造成标签贴错。

1.2.1.3 药师排药造成的差错（1）排错药造成的差错 我院使用的药品有300余种，排药差错多发生在外观相似，名称相近的药品上，如氯化钾和氯化钠。同种药品不同规格剂量，如注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠有1.25 g和2.25 g.不同药品外观相似，如苦黄注射液和脉络灵注射液。同种药品出厂地不同，如头孢曲松钠就有国产和进口两种。在取药时如核对不仔细，就易发生药品规格，品牌，名称的差错。（2）排药数量造成的差错 由于工作人员对药品的剂量不熟悉，或者不仔细核对，凭平时经验，凭印象，易在取药过程中多取药，少取药，从而发生差错。

1.2.1.4 由于药筐上架的差错 药师排好药后，要按不同的病区分别上货架摆好，以便配置时使用。如果放错病区，或者抗生素药物，细胞毒类药物没有摆放在指定的区域，需要冷藏的药物没有放进冷藏箱，不仅会造成药物的损失，也会造成造成差错的发生。

1.2.1.5 在配置过程中发生的差错 （1）护士在配置过程中对要进行配置的药物未仔细核对名称，剂量，溶度，使用方法和配置的批次。大量不同的输液袋，不同名称的药物，不同剂量的药物都放在工作台上，会造成漏加，多加，少加，混加药物。也会造成需要放输液量的漏放，或者多放。距离相近的两袋输液之间容易造成交叉配置的错误。需要溶解的药物未溶解或者溶解错误。同种药物共同使用一个注射器，有时换取注射器时会取错。使用注射器不规范或者玻璃安瓿与配置好的输液袋放在一个筐里都会刺破已经配好的输液袋，而造成需要重新配置。（2）护士在封闭的配置间配置静脉药物，时间紧迫，工作时间长，工作量大，压力大，工作繁忙，琐碎。同时由于有风机声，药物震荡仪的噪音，会令护士心情烦躁，长期的高度紧张，易造成疲劳，思想不集中，缺氧，导致静脉药物配置差错的发生。

1.2.1.6 由于打包退药造成的差错 由于工作人员责任心不强，接到病区的电话未记录，或者出现疑问未及时和病区沟通，或者凭大脑印象，都会造成打包退药的漏找，错找输液袋或打包床号，病区错误。引起该退药的未退药，该打包的未打包，不该配置的配置。

1.2.1.7 核对差错 核对是静脉液体配置中心的最后一道流程。要仔细核对输液袋的名称，批次和标签是否一致，使用过的安瓿是否和标签上的一致，输液袋外观是否完整，液体量是否和标签相符，颜色是否清澈透明。如果有颜色是否和药品颜色一致。如果没有及时发现，就会发生核对的差错。

1.2.1.8 由于工作压力造成的差错 静脉药物配置中心的工作人员人手少，工作压力大，时间长，重复性工作，工作单调，工作强度大，长期超负荷工作。环境密闭，空间小，噪音大，易产生工作人员心情烦躁，情绪低落，防范意识低下，易造成差错的发生。

1.2.2 配置差错防范措施[2]

1.2.2.1 加强配置中心药师和护士的工作责任心，每周三下午组织科室人员学习，建立差错登记，对发生的差错进行总结分析，并提出防范措施。对新业务新知识进行学习，提高工作人员的药物学知识。强化工作人员（包括实习生、进修生、工勤人员）的培训学习，可定期请药师对护理人员进行药物知识培训，包括药物不良反应、相互作用等等，掌握静脉给药配伍禁忌，定期考核并存档，以不断提高业务水平[3]。适当增加工作人员，采取弹性排班，配置输液数量增加时，要及时增加班次及人员，降低工作负荷，减轻身体心理疲劳。合理安排工作人员休息，以保持良好的精神状态工作，避免差错的发生。

1.2.2.2 熟悉药物的特性，认真审核分批。将特殊药品的名称，剂量，溶度，用法装订成册，便于查看。将配伍禁忌表制定成镜框，挂于墙上便于查找。发现疑问要及时和病区医生联系沟通，避免差错发生。

1.2.2.3 做好药品的标识 将普通药物、抗生素类药物、细胞毒类药物，及冷藏的药物按要求严格区分存放。要用不同颜色，不同字体的标识分开放置。标准输液袋按顺序合理分别放置，如葡萄糖液体和葡萄糖盐水分上下层放置。容易混淆的药物，如氯化钠和氯化钾要远距离放置。同名称不同规格的要用不同字体的标识相区别。外观相似，名称相似的药物要建立红色警示牌。标识字体要清晰容易辨认。看不清时及时更换。如果固定的位置药品更换时，一定要通知到每一个工作人员，并在标识名称上加双红线一周。这样可以杜绝药师排药发生差错。

1.2.2.4 加强配置人员操作能力的培训，强化操作技能和操作安全措施。树立操作人员严格的查对意识，培养独立的工作态度。保持良好的工作状态，不聊天，不喧哗，思想集中，加强三查七对。配置前后多次仔细核对药品名称，剂量，溶度，用法，批次，工作中忙而不乱。抗生素药物，细胞毒类药物，普通药物要在不同的洁净间配置。同种药物统一配置，及时更换注射器。贵重药物，特殊药物要单独配置，发现问题及时解决。长期工作时可以中间休息片刻，以缓解疲劳，减轻压力，放松心情，以避免差错的发生。

1.2.2.5 树立严格的核对意识，培养慎独精神，养成严格按照规章制度及标准操作规程工作的习惯，严格认真地做好三查七对，将每一次的核对工作都视为第一次核对也是最后一次核对。加强工作责任心，每一次核对后都要签名，消除侥幸心理和依赖心理，消除习惯性心理，确保用药安全。

1.2.2.6 创造良好的工作氛围 有利于缓解紧张的工作压力。同事之间要和睦相处，互相帮助，互相关心，共同完成繁重的工作。药师护士关系融洽，与病区沟通和谐精切。做好自我调剂，自我缓解压力，身体不好，情绪不好时不参与工作，以良好的精神状态投入工作。

2 结果

经过上述的差错防范措施后，自2010年8月至2011年7月，共配置液体198 438袋，错误配置132列。配置量上升，错误率下降51%。

3 讨论

提高临床用药的安全性，提高液体配置的质量，确保临床用药的安全性，是静脉药物配置中心的目的，也是静脉药物配置中心工作的重中之重。通过以上防范措施，有效的降低了我院静脉药物配置中心各个环节差错的发生率。今后我们还需要进一步完善制度，加强差错的防范，使静脉药物配置中心在工作中迈上一个崭新的台阶。

[1]Zhanel GG.Influence of pharmacokinetic and pharmacodynamic principles On antibiotic selection[J].Curt Infect Dis Rep,2001,3:29-31.

[2]朱爱江,毛静怡.我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施[J].中国药房,2008,19(34):1 001.

[3]孙昌友,张健.浅析在临床药学中有重要意义的平台一静脉药物配置中心[J].中国医药指南(学术版),2009,7(2):31- 32.