吲哚菁绿荧光血管造影在后循环动脉瘤手术中的应用

景治涛，班允超，刘佳，李龙，赵正，杜绍楠，李志鹏，王运杰

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳 110001）

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）的发病率约为2.3%～6%，多见于青壮年（平均年龄50岁），致残率及死亡率高，由该病引发蛛网膜下腔出血的死亡率为30%～40%，超过1/3的患者遗留有严重的神经功能障碍，IA是一种严重危害人类生存健康的复杂疾病［1，2］。其中后循环动脉瘤发病率较低，约占颅内动脉瘤的5%～15%［3］，死亡率和致残率却比前循环动脉瘤高，其原因主要是：（1）后循环周围解剖结构复杂，与脑干和重要颅神经关系密切，术中容易损伤；（2）术区位置过深，视野狭小，难以显露；（3）巨大动脉瘤发病率较前循环高，手术难度增加；（4）夹闭术中难以保护动脉瘤周围的穿通支血管，易造成缺血。

吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）血管造影是近年来新开展的用于神经外科手术的一项技术，主要用于术中评估动脉瘤夹闭是否确切及有无残留，它可以很好显示穿通支血管，从而提供了一种解决上述问题的方法。我院于2007年1月至2012年1月在颅内动脉瘤手术中应用带有荧光造影功能的手术显微镜（Leica OH3 FL800）治疗后循环动脉瘤患者20例，具体结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月至2012年1月我科手术治疗的20例后循环动脉瘤患者，其中男患者8例，女患者12例，平均年龄45.5岁（27～68岁）。20例均为破裂动脉瘤（Hunt-Hess分级Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例），术前数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或三维 CT血管造影（three-dimensional computed tomography angiography，3D-CTA）诊断大脑后动脉瘤8例、小脑后下动脉瘤5例（血栓性动脉瘤1例）、基底动脉尖端动脉瘤4例、椎动脉瘤3例（夹层动脉瘤1例）。

1.2 荧光造影方法及预后评估

常规程序开颅，镜下分离载瘤动脉、动脉瘤及其分支、穿通支，使相关血管需显露确切无遮挡。造影过程：将25 mg ICG快速溶于2 mL无菌注射用水中，经外周静脉或中心静脉导管快速注射，显微镜切换至荧光造影模式，通过显微镜显示器观察并记录荧光显影情况，术者可以同时在显微镜下操作不受影响。注射ICG后10 s左右动脉开始显影，有效显影时间可持续约12 min，之后荧光逐渐暗淡。镜下可以观察血管内血流及动脉瘤夹闭情况。若手术中情况复杂，可以行多次荧光造影，间隔时间＞5 min即可再次得到满意影像。术后常规随访3～15个月，评估GOS评分。

2 结果

2.1 造影表现

本组20例后循环动脉瘤患者均行开颅手术，术中共实施荧光造影43次，平均每例术中2～3次，相关血管显影良好，且后续的造影均未受前次影响。造影发现4例动脉瘤颈残留，镜下调整动脉瘤夹位置后，再次造影可见残留消失。2例患者出现了穿通支血管误夹，经调整动脉瘤夹位置后穿通支恢复通畅。1例血栓性动脉瘤患者，在行载瘤动脉成形后切除大部分血栓。1例椎动脉夹层动脉瘤患者，先行枕动脉－小脑后下动脉架桥术后，夹闭动脉瘤近心端椎动脉，造影示架桥动脉通畅。

2.2 预后情况

GOS评分5分（完全正常）15例，4分（中度残疾）4例，3分（重度残疾）1例。术后1周和3～6个月分别行3DCTA或DSA检查。结果与术中ICG造影一致，未发现载瘤动脉闭塞及瘤颈残留等非预期的结果。图1为1例左侧大脑后动脉瘤患者影像，夹闭后的ICG造影发现P2发出的供应脑干的穿通支没有显影，重新调整动脉瘤夹位置后，再次造影此穿通支随即显影证明其通畅，术后恢复良好（图1）。

3 讨论

图1 1例左侧大脑后动脉瘤患者术前、术中及术后影像

颅内后循环动脉瘤由于部位深在、空间小、巨型和大型动脉瘤比率高、邻近脑干和重要颅神经等原因，术中容易发生载瘤动脉及其分支、穿通支血管狭窄或痉挛、动脉瘤颈残留［4］，术中DSA被认为是诊断和评价动脉瘤手术效果最直接和可靠的检查方法［5］。但由于DSA价格昂贵、操作复杂，延长手术时间，在大多数的神经外科中心无法开展［6］。随着技术的不断进步，ICG造影已经可以整合到手术显微镜当中，作为动脉瘤手术当中的常规辅助操作。相对DSA，ICG造影能够在不影响术者显微操作的同时提供实时的血流信息，显示残留的动脉瘤颈，包括清晰显示细小动脉，并可以此为依据及时调整动脉瘤夹的位置，减少脑组织缺血时间，非常适合动脉瘤手术的术中监测［7，8］。

ICG造影的最佳显影时间为30 s～2 min，之后荧光的亮度逐渐衰减，术者通常在1 min以内即能做出判断；在病情复杂时，可以通过观看荧光血管造影的录像进行精细判断。间隔15 min以上的再次荧光血管造影不受上次造影的影响。在我们的研究中，由于手术显微镜整合了ICG造影功能，因此不影响术者的显微操作，术者能迅速确认和调整动脉瘤夹的位置，有效减少了血管狭窄导致的脑缺血时间，同时避免出现常规剪开动脉瘤导致活动性出血的局面。

对于本组的20例患者，所有相关血管ICG造影显示清晰，其中4例观察到了直视下无法确定的残留动脉瘤颈，并通过调整瘤夹达到了完全夹闭，其中1例椎动脉夹层动脉瘤患者，先行枕动脉—小脑后下动脉架桥术后，夹闭动脉瘤近心端椎动脉，行ICG造影后，术中证实架桥及远端血管通畅，术后DSA证实夹层动脉瘤不显影，枕动脉—小脑后下动脉架桥通畅，术后患者经过顺利，预后良好。2例大脑后动脉发出的供应脑干的穿通支误夹，重新调整动脉瘤夹位置后，再次造影此穿通支通畅。由此我们认为，对于位置深在、解剖关系复杂的后循环动脉瘤手术，ICG造影可以提供术中实时准确的血管内血流信息，可以有效发现直视下不利观察的动脉瘤颈残留。更有意义的是ICG造影清晰显示了术区穿通支动脉，可以评估动脉瘤夹闭对穿通支血管的影响，对于非预期的误夹，可以及时做出调整，避免术后严重并发症的发生。

因为荧光的穿透能力有限，相关血管必须无遮挡暴露于显微镜视野下，如果解剖显露不完善、术区有组织或棉片遮挡、显微镜角度不良甚至动脉内的硬化斑块都会对显影造成影响。因此在ICG造影前应做好充分准备，虽然在我们的研究中未发现ICG造影的严重不良反应（1例椎动脉夹层动脉瘤造影后出现短暂性高热，给予甲强龙40 mg静脉注射后很快好转），但仍应避免不必要的反复造影。

综上所述，ICG造影以其费用低廉、操作简便、耗时短、精确度高的特点在近年来的脑血管病手术中得到了广泛应用，尤其是对于高难度的后循环动脉瘤手术，合理使用ICG造影可以减少和避免并发症的发生，并在一定程度上改善患者的预后。

［1］Bilguvar K，Yasuno K，Niemela M，et al.Susceptibility loci for intracranial aneurysm in European and Japanese populations［J］.Nat Genet，2008，40（12）：1472-1477.

［2］Dichgans M，Hegele RA.Update on the genetics of stroke and cerebrovascular disease［J］.Stroke，2009，40（5）：289-291.

［3］Wiebers DO，Whisnant JP，Huston J 3rd，et al.Unruptured intracranial aneurysms：natural history，clinical outcome，and risks of surgical and endovascular treatment［J］.Lancet，2003，362（9378）：103-110.

［4］刘维生，陈善文，赵继宗，等.小脑后下动脉瘤的显微外科治疗［J］.首都医科大学学报，2008，29，（3）：387-390.

［5］庞明武.蛛网膜下腔出血全脑血管造影38例临床分析［J］.南方医科大学学报，2010，30，（9）：2215-2218.

［6］Nanda A，Willis BK，Vannemreddy PS.Selective intraoperative angiography in intracranial aneurysm surgery：intraoperative factors associatedwithaneurysmalremnantsandvesselocclusions［J］.SurgNeurol，2002，58（5）：309-315.

［7］De Oliveira JG，Beck J，Seifert V，et al.Assessment of flow in perforating arteries during intracranial aneurysm surgery using intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography［J］.Neurosurgery，2007，61（3 Suppl）：63-72.

［8］马驰原，吴伟，史继新，等.吲哚菁绿血管造影在颅内动脉瘤手术中的初步应用［J］.中国脑血管病杂志，2007，4（12）：533-536.