围手术期体位护理对经皮肾镜碎石术患者术后出血与舒适度的影响

李喆雯 卫 丹

经皮肾镜碎石术(PCNL)目前已成为治疗上尿路结石的主要手术方式，其术后近期并发症以出血最为严重常见。由于接受PCNL的患者多为老年人，其心血管储备功能较低，对失血的耐受性较差，术后出血极大地影响了疾病的恢复。如术后大量使用止血剂又有可能在高凝状态下诱发或加重血栓性疾患。因此，临床上除了总结经验教训、提高手术技巧、娴熟度以外，通过体位护理预防和减少 PCNL术后出血非常有必要。我科将31例单侧肾结石行PCNL患者在常规护理基础上实施围手术期系统有计划的体位护理，取得满意效果。现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本科室于2009年8月～2011年1月对61例单侧肾结石患者实施单通道经皮肾镜碎石取石术。男40例，女21例。年龄41～78岁，平均61.7岁。将61例患者按入院时间排序，根据序号的奇偶数，将奇数的31例作为试验组，偶数的30例作为对照组。纳入标准:(1)10 d内未服用抗凝药物，术前检查血小板数量和凝血酶原时间均正常。(2)符合PCNL手术适应证，以往未进行过同类手术。(3)均采用硬膜外联合麻醉。(4)不伴严重心、脑、肺、肝脏疾患，血压、血糖控制在正常范围。排除标准:(1)术后应用镇痛泵。(2)术后凝血功能出现异常。(3)有认知、沟通障碍或不愿配合。两组患者性别、年龄、体重、病程、术前有无高血压病、糖尿病病史、结石大小、部位、手术时间、术中有无输血方面，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者围手术期行常规护理，试验组在对照组常规护理方案的基础上实施围手术期系统有计划的体位护理，具体方案如下。

1.2.1 术前体位训练 因PCNL手术体位特殊，所以术前3 d即根据患者年龄、性别、职业、文化程度，有针对性地进行宣教，耐心说明变换体位的目的，讲解术中将会采取的两种必要的体位。持宣教图谱向患者介绍截石位姿势，让其有直观认识，避免术中采取该体位时的尴尬局面。重点指导患者模拟俯卧位练习，即在患侧肾区腹部垫一小枕，使腰背呈一平面，从持续时间30 min开始训练，逐渐延长至3 h，以增强患者对此手术体位的耐受性。训练时动作宜轻柔缓慢，避免在饱餐情况下完成，如患者出现胸闷、气促、头晕、不适应可以暂停，待缓解后再行训练。训练需根据患者病情、体质、适应能力循序渐进地进行，以不感到疼痛、疲劳为度［1］。本试验组31例患者经有效训练，均能坦然面对采取截石位，并一次保持俯卧位3 h以上，且无明显的呼吸、血压、心率异常，无特殊不适，说明术前训练成功，可以接受手术。

1.2.2 术中体位护理 PCNL手术采取连续硬脊膜外麻醉，麻醉成功后行体位安置，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后改取俯卧位进行经皮肾穿刺碎石。(1)截石位护理。由两人同时摆放，腿托的高度以平托患者小腿为标准，将膝关节屈曲90°～100°，并在腘窝部衬垫棉垫保护，避免压迫腘窝血管和神经。同时缓慢将双下肢外展，外展角度勿超出人体下肢生理跨度45°，以免损伤骶髂关节。(2)俯卧位护理。轻柔缓慢放平患者双下肢，3人协助将其侧身片刻后再翻转为俯卧位卧于手术床上，垫高双肩，并在耻骨下横垫一长方形软枕，肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕宜稍宽，使胸腹悬空不接触床面，以保证胸、腹腔不受挤压，可以自行舒缩，以维持正常的呼吸频率、通气功能和静脉回流。再将患侧肾区垫高30°，呈弓背型，双上肢以蛙式安放于床边托手架上，踝部垫以软枕，使足尖离开床面，维持踝关节功能位。术中需经常检查垫枕是否移位，及时调整至合适位置［2］。术中体位变换时，注意密切监测患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，同时防止各管道受压、脱落。

1.2.3 术后体位护理 (1)搬动过床体位。将手术车与平车并排放置，采取滚动法将患者从手术台移至平车;回病房后从平车移至病床时，采用4人床单平抬法。搬动时保持患者躯干平直，避免触及手术部位，并妥善安置肾造瘘管，避免管道滑脱。(2)卧床期间体位。术后6 h内取去枕平卧位，密切监测患者生命体征变化。6 h后头部垫枕，以减少因去枕平卧位带来的不适感。术后1 d血压、心率平稳后可交替取15°～30°半卧位与平卧位，半卧位时将枕头放于患者双膝关节下，使双腿屈曲或双腿自然伸展。当患者长时间处于仰卧位感到疲惫不适时，指导协助其取健侧卧位30 min，具体方法:2名护士分立于床两侧屈膝俯身，健侧位护士将双手分插于患者肩、臀部;患侧位护士将双手分别托扶住患侧背、腰部，再指导患者双腿屈膝，患侧手搭于健侧位站立的护士肩部，由2名护士同时用力，将患者轴线翻身于健侧卧位。操作前告知患者借力翻身，勿自行用力，避免其躯干扭曲。置健侧卧位后，在患者背侧垫一厚枕，供患者向后依托。需特别注意的是术后采取各种体位之前，均需提前向患者做好宣教解释，取得其认同配合，以提高患者的依从性，同时在变换体位时应避免患侧肾造瘘管受压、扭曲或脱出。

1.3 评价指标 比较两组患者PCNL术后出血量以及卧床期间的舒适度。(1)出血程度的评价(以血色素下降值为标准)。术后返回病房即检测血色素1次，肾造瘘管拔除后即再次复查血色素，比较两组患者术后血色素下降值。两组患者术后均未输血及使用升红细胞药物。(2)体位舒适度评价。采用数字疼痛分级法(NRS)，根据患者主观感受记录术后72 h腰背酸痛程度，其标准:0代表无痛;1～3代表轻度疼痛;4～6代表中度疼痛;7～9代表重度疼痛;10代表无法忍受的疼痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件。计量资料采用两独立样本t′检验，等级资料采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后血色素下降值比较(表1)

表1 两组患者术后血色素下降值比较(g/L，±s)

表1 两组患者术后血色素下降值比较(g/L，±s)

组别 例数 血色素下降值23.75 30 23.36 ±1.36 31 16.75 ±0.70＜0.05对照组试验组t′值P 值

2.2 两组患者术后72 h舒适度比较(表2)

表2 两组患者术后72 h舒适度比较(例)

3 讨论

体位是指休息和适应各种医疗需要时所采取的一种姿势［3］。良好的体位，不仅可使患者舒适，还可以缓解其症状，起到治疗疾病，预防减少并发症的作用，特别是对代偿机能低下的患者，有时比药物治疗更有效。

术前患者若不了解截石位，可能在术中产生反感对抗情绪或者尴尬心理;不了解俯卧位是术中必须采取的体位，可能产生怀疑、恐惧心理。这些不良的心理因素会引起交感神经兴奋，节前纤维释放乙酰胆碱，使体内儿茶酚胺大量释放，引起血压升高，心率增快，从而加重肾周血肿、肾出血的可能性［4］。因此，术前有效的体位训练与相关知识宣教，使患者对两种体位不陌生，避免了术中出现不良情绪而引起的血压升高加重术中、术后的出血，亦避免了术中不能很好适应而影响操作的顺利进行，延长手术时间而加重术后出血。

术中体位安置除遵循手术操作、符合麻醉要求外，在顺应患者呼吸、循环功能前提下，经常询问患者自身反应，积极采取措施，这样能最大限度地避免神经、血管、骶髂关节的损伤，维持患者正常的呼吸频率、通气功能和静脉回流，保障手术顺利实施，提高患者术中的舒适程度。

由于肾脏组织脆弱，该手术通路经过肾实质，故术后主张卧床休息为主，以减少术后出血的发生［5］。但术后长时间的水平仰卧位，易导致患者依从性下降，不自主地移动身体，有可能导致造瘘管压迫、折叠，使得血凝块无法排出，尿液引流不畅，进而肾内压力增高，出现尿瘘、切口感染等并发症。同时水平仰卧位是吸入性肺炎的一个危险因素，此体位使得肺容量减少，且肺顺应性下降，对于肥胖患者尤为不利。因此，术后待患者血压、心率平稳后取半卧位，使得肺换气量增加，气体交换方便，利于咳嗽排痰，患者最为舒适，对呼吸、循环两方面均较为有利。但持续仰卧或半卧位，脊柱、骶尾等局部长时间受压，易出现腰背酸胀不适，翻身是患者保持舒适体位必不可少的活动，也是手术后最早的活动［6］。所以在病情允许情况下术后以仰卧位为主，健侧卧位为辅，定时借助外力协助其轴线翻身，能有效地避免患者因舒适度降低，依从性下降，自行用力扭动躯干，甚至坐起而引发的出血加重、肾造瘘管受压或脱出，同时亦能减轻术后切口的疼痛刺激，提高卧床期间舒适度。

变换体位前必须先查看患者体征，说明目的，询问患者需求，并征得同意配合;操作中注意观察病情变化，合理使用护理用具(床的角度、枕等)，且动作轻柔缓慢;变换体位后再次查看患者体征，询问其感受，确保各管道通畅无异常。

4 小结

通过对PCNL围手术期患者实施有计划系统的体位护理，加强对患者的健康教育与训练指导，增强了患者对手术的耐受性，并且提高了患者术后对治疗护理的依从性。本研究结果显示，行之有效的体位护理对减少术后出血、增加患者卧床期间的舒适度有着积极的作用。

［1］张立宏，李 蕊.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理体会［J］.吉林医学，2007，28(10):1192 －1193.

［2］朱映霞，马育璇，蒋玉梅，等.经皮肾镜碎石术手术体位对患者循环呼吸功能的影响及护理［J］.解放军护理杂志，2007，24(8A):59－60.

［3］杨广清，张文娟.经皮肾穿刺取石术治疗肾结石患者的体位护理［J］.护理学杂志，2006，21(20):30 －31.

［4］邵 枫，林文娟，肖 健.交叉神经系统在应激免疫调节中的作用［J］.心理学报，2004，4(4):26.

［5］李小芳，龙卫兵，胡剑英.两种体位护理在微创经皮肾取石术后恢复的效果比较［J］.医学理论与实践，2009，22(7):853 －854.

［6］陈碧珠，黄芳平，林婵兰，等.236例脊柱外科病人的体位护理［J］.现代医院，2005，5(6):83 －84.