浅谈“病历资料”在诉讼中的重要作用①

卢穗琳 戚德峰 刘冠 袁坚 曾国华

(广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科 广州 510230)

浅谈“病历资料”在诉讼中的重要作用①

卢穗琳 戚德峰 刘冠 袁坚 曾国华

(广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科 广州 510230)

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历资料是提供给法院证明医疗行为从发生到结束整个过程的最原始、最客观的书面记录,是法院判决最重要的事实依据。在发生医疗纠纷后,法官看重的是证据,没有证据的主张即使再合情合理也不能成为判决的根据。本文阐述了病历资料(并列举一些例子)在诉讼中的重要作用。提出医疗机构要保护自己的利益,就必须提高医务人员自身素质;要减少医疗纠纷,就必须保持病历资料的真实性、完整性、客观性及文件内容的合法。

病历资料 医疗纠纷 诉讼

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,其包括门(急)诊病历和住院病历。在处理医疗纠纷案件的诉讼过程中,发现医院对病历资料的管理相对比较薄弱,更关注的似乎是临床治愈率和医疗科研成果,而病历资料的管理下降到一个从属的地位,这样的后果往往是医院在医疗纠纷案件中因为举证不能或举证不足而导致败诉。

1 病历资料是最直接的书面证据

诉讼是原告提出诉求,被告方抗辩,由法院进行裁决的过程。在诉讼中双方必须提交支持自己观点的证据。为完成医院方面的举证责任,在接受法院的应诉通知后,通常都要收集有关的全部病历资料。第一手病历资料就是最直接、最有力的辩方证据,通常它的真实性和客观性是会得到法院认可和支持的。这些最原始、最客观的书面记录,就是法院判决最重要的事实依据,法官看重的也是证据,没有证据的主张即使再合情合理也不能成为判决的根据。

事实上,在应诉的过程中,非常重要的病历资料,往往未被医院重视,包括在病历的记录、书写和保管的各个方面。比如在记录上常常存在这样或那样的笔误或疏忽,这些小失误在诉讼中有时候可能会成为医院被攻击的突破点。例如某医院的1宗医疗纠纷,患者主诉发病1月,医生笔误为1年,患者商业保险得不到赔偿,结果医院承担一部分的过失责任,减免部分医药费而结束医疗纠纷。

2 病历资料是体现履行告知义务的证据

在医疗卫生部门里,突出了患者的知情权的概念,国务院和卫生部都在各种条例和规范中明确了患者的知情权。《医疗事故处理条例》第11条规定“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应该避免对患者产生不利后果”。根据这条规定,医务人员在医疗活动中,应让患者明白自己的病情：明白自己做何种检查项目;明白如何选择看病医生;明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项。让患者知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度;知道看病时应尊重医护人员诊治权;知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续;知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。

当发生医疗纠纷后,如果医院不能证明履行上述义务,可能要承担由此造成患者损害的过失责任。举例：2001年7月26日,原告高某入住被告常州某医院,经MRI诊断为后腹膜肿瘤。3l日,手术议定书写明拟行后腹膜囊性肿瘤切除术并对术中、术后可能发生的情况进行了告知,高某父亲在手术议定书上签字。8月1日,手术中发现高某腹腔内无明显腹水,后腹膜有一巨大肿块呈哑铃状,肿瘤与脾门处紧密粘连。由于肿块与脾门处粘连严重,故主刀医生一并将高某脾脏切除。术后主刀医生将切除的肿块、脾脏给家属验看并告知脾脏切除的原因。术后病理诊断为后腹膜成熟性囊性畸胎瘤,脾脏未见异常。16日,高某治愈出院。2002年8月14日,高某诉讼至一审法院,要求该医院赔偿输血费、营养费、生活补助费、精神损害赔偿金共计51108元。一审中,常州市医疗事故技术鉴定委员会作出了医鉴办[2002]014号关于高某的医疗事故技术鉴定书,结论为：常州该医院于手术中切除高某脾脏是病情所需,没有违反手术治疗原则,不构成医疗事故。但违反了患者术前、术中的知情权,有严重医疗缺陷。法院经审理判决：该医院赔偿高某输血费、营养费、生活补助费、精神赔偿金共计44901元。

相反,医院已经履行告知义务且有患者签署的知情同意书和手术同意书,成为医院最有价值和最有力的抗辩证据。

3 几点建议

3.1 保护医院的利益,提高自身素质,减少笔误、错误和遗漏

医务人员在做相应记录工作时应加强责任心,尽量减少不必要的错误。例如患者住院后通常都要常规检查,有些医务人员认为是例行公事检查,就不做记录,但这些疏漏可能是发生纠纷后我们用来证明院方没有责任而需要的证据,这样就导致举证不充分。还有部分医务人员记录时过于随便,出现一些矛盾和错误。

3.2 保持病历资料的真实性、完整性、客观性

病历记载的内容应当是真实的,不得对原始的医疗记录进行涂改和伪造、隐匿或销毁。如果出现错字,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辩,并注明修改时间,修改人签名。涂改与修改的主要区别在于前者使人无法了解原来的内容。对医疗记录的涂改不仅毁坏医院的信誉,也会在医疗纠纷中因举证不能而承担不利的法律后果。医疗记录的涂改,有时虽然与原告的损害并没有直接因果关系。但医院发生这种情况后,法院可能对其提供的全部证据的真实性打折扣,也可能体现在最终的判决中,会要求医院承担一定的过失责任。病历资料完整性往往也为医务人员所忽略,例如病历中有检查医嘱,没有相应检查报告单,特别是缺少关键性的检查报告单,输血后病历中无输血单等等。计算机打印的病历应当符合病历保存和复印的要求,并由相应医务人员手写签名。对已完成录入打印并签名的病历不得修改。

3.3 文件内容合法性

在民法的范畴内,与患者发生的医疗合同关系中医疗机构的地位是与患者平等的,作为平等的当事人在制定合同条款上不能存在违反法律规定或剥夺对方当事人合法权利的合同条款出现,而且即使对方签署文件表示同意这类约束后,到了诉讼阶段也有权向法庭主张这样违法的规定无效。

3.4 尽量做细致、全面的声明

手术同意书等知情同意书不仅体现了对患者知情权的尊重,同时也可能在发生医疗纠纷后,成为医院方面的免责条款。比如在手术同意书中把可能发生的并发症或其他意外情况详尽的列明,就可以在发生意外后,作为己方免除责任的证据,证明术前已经向患者说明风险情况,而患者在充分清楚后同意手术,说明患者愿意承担因手术产生的风险和意外,而与医院的医疗行为无关。

但在实务中我们发现某些医院对这样工作明显不够重视,有些手术同意书多年未变,我们希望随着临床经验的丰富,医院对同意书等文件不断的完善,尽量降低医疗风险。比如关于麻醉意外,通常只有简单的一句话,但实务中可能发生的情况是多种的,麻醉过敏也应该是多种表现方式,医院在临床上可能会碰到多种情况,而这些情况完全可以补充进手术同意书,事先尽量向患者详细说明,这样的工作可以减少许多因患者不了解而引起的诉讼。

综上所述,病历资料在诉讼中具有重要意义和作用。

[1]卫生部.病历书写基本规范[S].2010年1月20日发布,2010年3月1日施行.

[2]中华人民共和国.侵权权责任法[S].

[3]《医疗事故处理条例》.

[4]《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条.

[5]陈志华.病历书写基本规范要求[M].志华医学法律通讯,2010：25.

[6]中华医学会.临床技术操作规范[M].护理分册.

R2

A

1672-5654(2012)01(b)-0191-02

①广东省泌尿外科重点实验室：实验室编号：2010A060801016。

2011-11-20