结肠镜下黏膜分片切除术并发出血的诊治分析

陈吉林

浙江省诸暨市第三人民医院 诸暨 311800

随着内镜黏膜切除（endoscopic mucosal resection,EMR）技术的不断成熟，内镜下能切除的大肠黏膜病变的直径不断得到突破。根据切除肿瘤大小不同，其操作方法可以分为两种：①黏膜下注射-切除法，即传统的EMR技术；②先将主要病灶切除，然后再将周围小病灶分次切除，即黏膜分片切除（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）。相对于传统的EMR技术，EPMR能切除直径更大的侧向发育型肿瘤。但在EPMR治疗大肠病变的过程中，出血的发生率也明显增加。我们在EPMR治疗结肠侧向发育型肿瘤（laterally sreading tumor，LST）并发出血时应用电热活检钳、钛夹等止血，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

2008年2月—2011年6月，我院采用EPMR治疗直径＞2.0 cm的结肠LST 69例。术中、术后出现明显出血18例，其中男10例，女8例，年龄57～76岁，平均64岁；即刻出血14例，早期24 h内出血1例，72 h后迟发性出血3例；早期及迟发性出血患者均出现术后血便。出血量50～300 mL，平均120 mL；出血呈搏动性13例，其中9例有术中多次搏动性出血；创面渗血5例，术中明显渗血1例，切除病灶最大直径约2.0～3.1 cm，平均2.4 cm。病灶位于腹膜返折以上（距离肛缘7厘米以上）6例，位于腹膜返折以下（距离肛缘7厘米以下）12例。

2 治疗方法

2.1 器 械 采用富士能肠镜、NM-4L-1注射针、FD-1U-1热活检钳、HX-610-135止血夹及HX-110UR夹子手柄、透明帽、ERBE ICC-200高频电切装置、圈套器等。

2.2 止血方法 找到出血病灶，并用4%去甲肾上腺素液冲洗创面，找到出血点；渗血及较小动脉的搏动性出血，通过电热活检钳头部直接烧灼止血；明显搏动性出血，先用电热活检钳电凝止血，待肿瘤切除后必要时再合并钛夹缝合出血的创面，如电凝效果不佳，则直接用钛夹进行止血。对于EPMR治疗过程中较粗的血管，特别是有搏动性的血管出血，首先通过绑于肠镜外面的注水管（注水管可用圈套器外套管替代，前端稍微超出透明帽前端），用4%冰去甲肾上腺素液持续冲洗创面，看清出血点后应用电热活检钳钳夹出血点电凝止血。使用电热活检钳时，要外拉咬着出血点的电热活检钳头部，使其头部尽可能的少接触肠壁，再电凝血管止血，以避免因烧灼时间过长导致肠壁穿透伤，也有利于提高电凝止血效果。距肛缘7 cm以下的病灶，使用force 50～60W电凝止血；距肛缘7 cm以上病灶，使用force 35～40W止血。烧灼一般间断进行，每次持续1～2秒，以创面发白为标准。烧灼后要松开电热活检钳再拉离创面，避免因拉扯引起再次出血或穿孔。

2.3 止血后处理 术后禁食、禁水36 h后逐步给予流质、半流质饮食，常规止血、补液、消炎等治疗，观察患者的排便情况、腹部体征，重复检查患者的大便出血情况。

3 治疗结果

18例出血患者均在内镜下成功止血，无中转手术治疗。5例术中及术后迟发渗血患者，通过电热活检钳头部直接烧灼成功止血，未使用钛夹；对于术中较小动脉的搏动性出血，按渗血进行处理均成功止血；止血时间（从找到病灶到止血结束）10～25 min，平均18 min。2例直肠术中出血患者术后仍有少许出血，表现为术后2～3天解大便时有少许鲜血，后经再次禁食、抗炎、静脉止血及止血药物保留灌肠后好转。出院后随诊患者术后2周、3周大便隐血均未见阳性。

4 讨论

EPMR操作中常遇到黏膜下层或者固有肌层表面的血管搏动性出血，量较大，往往影响内镜操作的视野，使得止血过程消耗很长的时间；而且盲目止血也极易引发穿孔；出血量较大时，有时需终止治疗[1]。使用止血夹钳夹治疗出血时要注意以下几点:①要保持视野的清晰，先通过注射管用4%冰去甲肾上腺素液冲洗创面，正确找到出血部位，止血夹要钳夹在出血点上，并且最好在直视下完成钳夹，通过变换体位，始终把操作面摆放在视频的下面部位；②在钳夹开始后，要适当吸除局部肠腔内的空气，使肠壁变得柔和，并使止血夹的角度和肠壁最好保持60～90°角[2]，这样可以钳夹更多的组织，使得钳夹更加牢固；③由于注水、烧灼等原因，局部组织变得非常脆，而延迟性出血的患者由于创面炎症等因素引起创面周围组织水肿，因此在收紧钳子时，宜动作轻柔，操作缓慢；④钛夹推送器在钳夹时要紧顶肠壁，避免钳夹太表浅，影响钳夹效果；⑤夹子间距离应＜0.3 cm，以保证创面完全被夹牢；⑥在使用止血夹缝合止血前，尽可能先使用电热活检钳烧灼止血，因为对于钳夹后夹子间的渗血，往往有一定的处理难度。

[1]姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术[M].复旦大学出版社，2009：207.

[2]吴寒，吴硫麟，邹晓平，等.内镜下止血夹在消化道出血治疗中的应用[M].中华消化内镜杂志，2008,25:428-429.