慢性肾病与调肝理脾

毛俐婵 上海中医药大学 上海 201203

周 锦 杭州市中医院

第四批国家级名中医学术经验继承指导老师周锦认为肝、脾在肾病的发病及治疗中起着重要作用。笔者有幸侍诊，聆听教诲，兹介绍如下。

1 肾病与调肝

《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……是动则病腰痛不可俯仰……是主肝所生病者……遗溺闭癃”。周老师认为，肾病是一种络病，肾小球毛细血管属中医理论中的络脉。肾病与肝相关责之于肝之调血、调气功能，即“肝主疏泄”之功。肝藏血，由于血运周身，故肝藏之血必运于诸经。“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五脏生成篇》），而肾之血络受血始能发挥其正常生理功能。肝之疏泄功能正常，血脉正常循行，则肾之血络受血如常；若肝失疏泄，血行不畅则肾络瘀血。故肾病之血瘀见证一味活血化瘀，常无功而返，而调肝活血若血府逐瘀汤之属则疗效堪佳。由于肝主疏泄，气机调畅，三焦气治，气行则津行。张锡纯曰：“肝之疏泄，原以济肾之闭藏……所以有肝行肾气说”；《血证论·阴阳水火气血论》云：“病水而即病气矣…气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”。周老师在临证中始终不忘适时调肝。她认为，肾病综合征患者，调肝可助气化，促水行，利小便；慢性肾炎患者，调肝可助肾之闭藏，减少蛋白尿；慢性肾衰者，调肝可醒脾开胃；大量运用补肾固涩之剂者，调肝可防气滞血瘀。临证时重视使用疏肝理气药，如柴胡、枳壳、广木香、佛手、苏梗、厚朴花、陈皮等，以调畅肝气同时调畅肾气。同时，周老师又注重活血，如用丹参、郁金、赤芍、玄胡等调畅肾络，使肾气血运行如常，有助于病情趋向缓解。

2 肾病与理脾

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《丹溪心法》云：“水肿本因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行”，充分指出理脾在治疗水病中的重要作用。周老师认为，肾气亏虚可出现肾失封藏，精微外泄，与先天不足有关。而后天之本——脾的重要作用在于补益先天。益气健脾可使肾气充沛，更好地发挥其闭藏之功。脾气不升，则胃气不得降，气机升降失常，肾气之运行紊乱，清气不升，反而下泄可出现尿浊。慢性肾衰患者常见纳差、面色萎黄、唇甲色淡等阴血亏虚之象，此与脾之化生不无联系。而尿毒症患者常见皮肤多处淤青，此与脾之统血功能有关，故肾病治脾包括补气健脾，调理脾胃，健脾养血，补脾统血多方面。肾病综合征表现为明显水肿时，补脾可有利于水液的运化，消除水肿，即“脾主运化”。而以蛋白尿、血尿为主要病变者，补脾可统摄血液，不令肾络中精微外泄，有助于消除蛋白尿、血尿。此时周老师喜用大剂量党参、黄芪，党参可用至30g，黄芪可用至60～90g。慢性肾衰者常有下肢浮肿、恶心呕吐、纳差等证，此与脾胃之升降失常密切相关。调理脾胃，使脾气得升，胃气得降，清气得升，浊气得降，则人体安和。此时可用香砂六君子汤，甚至可随证加用四逆散、逍遥散等进一步斡旋枢机，调畅气机。肾性贫血治疗当补益脾胃、补肾填精相结合，周老师常用何首乌加八珍汤。肾病常因感冒等诱发，周老师建议，当重视补土，培土生金，防止表虚及邪气进一步入侵，可予四君子汤加玉屏风散加减。（第一作者现在杭州市中医院工作）