保留终板均匀颗粒骨打压植骨结合内固定治疗腰椎不稳症

孟庆涛 王俊勤 李海波 冯 苏

(1．枣庄市薛城区人民医院骨科，山东 枣庄 277000，2．泰山医学院附属医院骨科，山东泰安 271000)

腰椎不稳症是引起下腰痛的常见原因。常用的治疗方法是保守治疗，但最终一部分病人要选择手术治疗。后路椎体间融合术是常用的手术方法之一，坚强的内固定及足量的植骨是保证手术疗效的两个关键因素［1］。笔者采用保留终板、均匀颗粒骨打压植骨结合内固定治疗腰椎不稳症23例，疗效满意，现报告如下。

1 材料和方法

1．1 一般资料

选择2005年4月至2009年10月期间，因腰椎不稳症而在我院行椎间融合术并获得完整随访资料的病例23例，其中男15例，女8例;年龄范围43～76岁，平均年龄54．4岁;病程9个月～14年，平均4年6个月。

病例选择标准:反复急性发作的慢性顽固性腰痛和/或伴下肢牵涉痛，可出现不稳交锁现象，即由于疼痛不敢弯腰，腰椎由前屈位转为伸直位时完全受阻而出现交锁，休息后症状可缓解。经过3～6个月保守治疗无效或加重的病人;X线动力位摄片提示在过屈/过伸侧位片上腰椎椎体间相对水平位移大于3 mm，或椎体间角度活动域＞11°，腰骶关节相对水平位移大于4 mm或椎体间角度活动域＞20°。同时伴有椎体前缘牵引性骨刺或椎间隙明显狭窄;CT、MRI等检查发现有明显腰椎间盘、椎间关节等退变，并排除其它疾病。

1．2 手术方法

全麻插管麻醉后，取后正中切口，暴露手术节段后，置入椎弓根钉，透视见定位准确，椎弓根钉位置良好后，行椎管彻底减压，松解神经根。减压所获的骨块仔细剔除软组织后制成均匀颗粒状骨粒(大小约3 mm大小)以备打压植骨用。暴露椎间隙，先在一侧上棒撑开椎间隙，处理椎间盘髓核，深度到达前纤维环后侧部，彻底清理残留的椎间盘组织，用刮匙刮除终板外层软骨至点状渗血，以同样的方法处理另一侧。上棒双侧撑开椎间隙，反复冲洗椎间隙。将备好的颗粒状骨粒植入椎体间，采用边植入边打压的方法，使植入的颗粒骨与颗粒骨和植骨床之间紧密接触。植骨量以低于椎体后缘3 mm为准。最后松开固定棒的螺钉，借助椎体周围韧带的力量使植入的颗粒骨进一步压紧，在压紧的状态下，锁紧螺钉。椎体撑开时应避免过度撑开，防止硬膜囊及神经根的过度牵拉。硬膜囊覆盖明胶海绵，再冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合及包扎伤口。

1．3 术后处理

术后24－48小时根据伤口引流情况拔除引流管。术后应用抗生素3天，预防感染。卧床休息24小时后开始行直腿抬高试验，术后2周逐渐行腰背肌功能锻练，术后1个月配戴支具下床。术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，对其进行临床评估及影像学评估。

1．4 疗效评估

临床疗效评估采用腰背痛手术评分标准(JOA)和Oswestry功能障碍指数对术前，术后以及末次随访的症状进行评定。影像学评估采用患者腰椎正侧位片测量椎间隙高度。CT重建显示椎体间骨小梁连续，为融合。

1．5 统计学分析

使用SPSS 13．0统计学软件对结果进行分析，采用t检验，P＜0．05有统计学意义。

2 结果

随访时间16个月～32个月，平均19个月。随访椎间隙高度、JOA评分、Oswestry功能障碍指数(表1)。

表1 患者椎间高度、JOA评分和Oswestry功能障碍指数的比较(±s，n=23)

表1 患者椎间高度、JOA评分和Oswestry功能障碍指数的比较(±s，n=23)

注:术后与术前比较，P＜0．05;末次随访与术前比较，P＜0．05;术后与最终随访比较，P ＞0．05。

组别 术前 术后 末次随访椎间隙高度(mm)6．00 ±1．75 9．63 ±1．12 9．12 ±0．45 JOA 评分 13．1 ±1．8 24．5 ±2．7 26．1 ±1．4 Oswestry功能障碍指数31．3 ±4．7 19．5 ±7．2 10．9 ±3．2

椎间植骨融合率12月时86．92﹪，末次随访时95．7﹪。手术相关的并发症3例:神经根损伤1例(占手术的4．35%)并发神经根损伤，经脱水，营养神经治疗后均好转。硬脊膜撕裂2例(占手术的8.69%)均为腰椎管严重狭窄的病例，予以术中缝合，明胶海绵覆盖，未有感染以及慢性脑脊液漏等后遗症。

典型病例:患者男性，63岁，腰痛10年，伴间歇性跛行半年。诊断:腰椎管狭窄并腰椎不稳症。L3/4节段不稳，L3/4、L4/5节段椎管狭窄，行三节段固定并于L3/4椎间隙行颗粒骨打压植骨。术后症状消失。术后1年X线片及CT示植骨已于上下终板融合(图1～4)。

图1 术前正侧位及过伸过屈位片

图2 术后正侧位片

图3 术后半年正侧位片及CT重建

图4 术后1年正侧位片及CT重建

3 讨论

腰椎不稳症经过积极的保守治疗后，症状无明显好转或反复发作的需要通过手术治疗。后路椎间植骨融合术可保留椎间隙高度、减压硬膜囊和神经根、恢复前方结构的强度，辅助内固定支撑促进椎间骨融合，因而在临床得到了广泛的应用。

为了使椎间及融合器中的植骨块尽早的能够血管化从而达到牢固的融合，过去手术中往往倾向于去除终板以利于血管的长入，但这会严重影响融合界面的抗压强度并有可能导致术后的椎间隙塌陷。国外有学者提出［2］，保留椎体终板和正确选择植骨是达到自体椎间融合理想生物力学强度的基础。生物力学已证实，椎体的最大强度存在于终板，终板可提供椎体40% ～75%的强度［3］，在老年人和骨质疏松患者，终板在椎体分担的负荷更多，甚至可达到74%［4］。终板并非真正意义上的骨皮质，而是融合骨小梁组成的层状多孔结构，终板的这一特殊结构使终板中央区有较丰富的微血管通道，能给植骨区提供较充足的血液循环。任先军等进行的动物实验也证实，保留终板组和切除的骨愈合进程和骨愈合率基本一致，表明保留终板并不会影响植骨愈合，生物力学测试证实终板在防止植骨块下陷、维持椎间高度方面有重要作用［5］。我们采用保留终板的方法减少了植骨塌陷，术后椎间隙高度无明显减低，取得了较好的椎间融合率。

椎间植骨的方式很多，各有利弊。内固定加髂骨块行椎体间融合后，由于内固定的应力遮挡作用，有部分患者出现了植骨块的吸收、萎缩性骨不连［6］，且取骼骨易出现供骨区疼痛、局部疤痕、感染等。Cage应用于临床后取得了较好的效果，随着各病例数的增多，其并发症也逐渐显现。放入cage后神经根受到牵拉损伤的风险明显提高，硬膜撕裂的几率较高。由于需要双侧显露椎间隙，暴露较大的创面，出血多，同时异物的存在，增加椎间隙感染的隐患，一旦发生感染则预后很差。另外，医疗费用较高。

解京明等将腰椎后路手术时减压所得的棘突、椎板、部分小关节制成小块状骨，通过逐层打压方式，增加了植入椎间隙骨粒的强度，获得了更大的松质骨－－移植物接触界面。采用此方法对28例腰椎退变性疾病患者进行了手术治疗，取得了较好的临床效果，脊柱融合率达到96．4%，没有发生植入骨的吸收、移位和沉陷现象［7］。近年来国内许多学者在颗粒骨打压植骨方面取得了较好的临床效果［1，8］。本组病例椎间打压植骨均取自减压所得的骨质，经过仔细去除软组织。打压后的植骨较松散状态的骨质有着更强的活力，使植入骨处于一定的压应力之下，能维持或者恢复正常的椎间高度，能增大植骨面积，能使植入骨应力负荷平均分配，消除了植入骨下沉的可能性，使植入骨紧密相嵌，减少了植入骨的松动、脱出。颗粒骨打压植骨组的病例中，未出现植入骨的吸收和萎缩性骨不连，考虑与打压后植骨强度的增加和植入骨处于均匀的压应力之下，以及植入骨能快速的血管化等因素有关，在椎弓根钉的保护下很快愈合。

综上所述，保留终板的颗粒骨打压植骨行椎间融合融合辅以内固定治疗腰椎不稳症，可达到彻底减压、松解神经根、重建腰椎的稳定、增加植骨融合率的目的。临床疗效较好，促进了椎间融合，减少了植骨塌陷，对减压所获的骨质进行了充分合理的应用，降低了治疗成本，是一种可选择的治疗方法［讨论中应体现保留终板的优势何在］。

［1］ 李健，张振山，赵洪，等．自体颗粒骨打压植骨腰椎椎体间融合术治疗下腰椎退变性不稳的疗效［J］．广州医学院报，2010，38(5):24-27．

［2］ Emery SE，Bolesta MJ，Banks MA．Robinson anterior cervical fusion;Comparison of the standard and modified technique［J］．Spine，2004，19(6):660-663．

［3］ Yoganandan N，Myklebust J，Cusick J．Functional biomechanics of the thoracolumbar cortex［J］．．Clinical Biomechanics，1999，3:11-18．

［4］ Rockoff SD，Sweet E，Bleustein．The relative contribution of trabecular and cortical bone to the strength of human lumbar vertebrae［J］．Cale Tiss Res，2002，3:163-175．

［5］ 焦文仓，任先军，周跃，等．保留终板的脊柱前路椎体间植骨融合［J］．中华创伤杂志，2002，18(7):423-427．

［6］ Ido K，Asada，Y，Sakamoto T，et al．Use of an autologous cortical bone graft sandwiched between two intervertebral spaces in posterior lumbar interbody fusion ［J］．Neurosurgical Review，2001，24(3):119-122．

［7］ 解京明，徐松．后路椎体间打压植骨治疗老年人腰椎退变性疾病的临床报道［J］．脊柱外科杂志，2005，3(5):261-265．

［8］ 张庆明，沈惠良，曹立，等．颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合手术中的应用［J］．中国矫形外科杂志，2008，16(11):801-803．