血液灌流联合血液透析对患者炎症因子、瘦素及营养状态的影响

骆 青

(泰山医学院附属泰山医院血液净化中心，山东泰安 271000)

随着血液净化技术的进展，终末期肾病(endstage renal disease，ESRD)患者的生存期和生活质量有了明显的提高，但维持性血液透析(MHD)患者仍存在低水平、持续的炎症状态。有文献表明，血液灌流(hemopurification，HP)能减轻MHD患者的微炎症状态，因此本研究通过监测炎症介质的变化，了解血液灌流联合血液透析(HP+HD)对MHD患者微炎症状态的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料

选择泰安市中心医院血液净化中心MHD患者40例，其中男性23例，女性17例，年龄28～72岁，平均(40．9 ±13．1)岁，慢性肾小球肾炎 11 例，高血压肾损害5例，糖尿病肾病13例，成人多囊肾3例，梗阻性肾病3例，慢性间质性肾炎5例。每周透析3次，每次4h，全部应用德国费森尤斯(Frensenius)公司产聚砜膜中空纤维透析器F7HPS，及碳酸氢盐透析液，血流量180～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析时间7～32个月，平均(18±9)个月。患者随机分为HD+HP(男12例，女8例)及HD组(男11例，女9例)。两组患者近1个月病情稳定，已排除感染及恶性肿瘤、肝功能损害、活动性风湿性疾病且未使用糖皮质激素。两组间除血液净化治疗方法外，其他治疗条件均无明显差异，均未使用可能改善MHD患者的微炎症状态的药物如左旋肉碱等，两组患者实验前性别、年龄、透析时间、血脂水平及基础肾脏病构成差异无显著性，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 实验室检测方法 分别在患者治疗前、治疗后6个月进行观察。血管通路均采用动静脉内瘘或动静脉直接穿刺建立，HD组选用。HD+HP组在HD组基础上串联珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次HA130型大孔树脂灌流器，治疗时间为2～2．5 h，每个月进行两次治疗，其余均与HD组相同。取首次治疗前后即刻和治疗6个月后透析前的动脉端血5 ml，分离血清，置于－70℃冰箱保存，整批送检。CRP、肿瘤坏死因子α(TNF－α)、白细胞介素6(IL－6)测定采用ELISA法，试剂盒购自北京科美东雅生物技术有限公司;严格按试剂盒操作说明进行检测。血生化指标:包括血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、脂蛋白(a)［Lp(a)］等使用1650自动生化分析仪检测。

1．2．2 统计学方法 应用SPSS13．0统计软件对两组数据进行分析处理，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组治疗前后生化指标的变化

HP+HD组治疗后Hb、Alb和PA均比治疗前有明显升高(P＜0．05或＜0．01);HD组治疗前后无明显变化(P＞0．05)。治疗后两组间比较，HP+HD组Hb、Alb和PA均较HD组升高(P＜0．05或＜0．01)，血 TC、TG、HDL －C、LDL －C 和 Lp(a)水平治疗前后差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 不同血液净化方式治疗前后生化指标的变化(－±s，n=20)

表1 不同血液净化方式治疗前后生化指标的变化(－±s，n=20)

注:与治疗前比较，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01;与 HD 组比较，#P ＜0．05，##P ＜0．01

HP+HD HD组组指标 治疗前 治疗后Hb(g/L) 81±13 97±14﹡﹟治疗前 治疗后13．96 ±5．37 13．24 ±4．51 84±12 90 ±11 Alb(g/L) 34 ±5 43±2﹡﹡﹟﹟ 35±2 36±4 PA(mg/L) 241±18 294±30﹡﹡﹟﹟ 243±16 244±23 TC(mmol/L) 4．36 ±1．21 4．21 ±1．30 4．35 ±1．27 4．35 ±1．21 TG(mmol/L) 1．83 ±1．50 1．78 ±1．19 1．85 ±1．42 1．76 ±1．25 HDL －C(mmol/L) 1．17 ±0．27 1．20 ±0．23 1．17 ±0．43 1．21 ±0．16 LDL －C(mmol/L) 2．74 ±0．34 2．71 ±0．61 2．73 ±0．67 2．72 ±0．83 Lp(a)(mmol/L) 255±179 255±145 256±177 256±159 Leptin(μg/L) 14．11±3．27 9．48 ±3．82＊＊##

2．2 两组治疗前后炎症因子的变化

HP+HD组治疗后CRP、IL－6、TNF－α值较治疗前明显下降(P＜0．01)，反映了患者体内炎症状态水平逐步下降。与HD组比较，HP+HD组CRP、IL－6、TNF－α 均明显下降(P ＜ 0．01)，见表2。

表2 不同血液净化方式治疗前后炎症因子的变化(±s，n=20)

表2 不同血液净化方式治疗前后炎症因子的变化(±s，n=20)

注:与治疗前比较，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01;与 HD 组比较，#P ＜0．05，##P ＜0．01

HP+HD HD组组指标 治疗前 治疗后CRP(mg/L) 11±5 5±8﹡﹟治疗前 治疗后0．75 ±0．18 0．77 ±0．21 11±9 10 ±8 IL－6((pg/mL) 17．53±1．92 11．40±2．3﹡﹡﹟﹟ 17．51±2．7 14．15±2．27*TNF －α(μg/L) 0．76 ±0．20 0．31 ±0．10﹡﹡﹟﹟

3 讨论

MHD患者普遍存在微炎症状态［1］，微炎症状态是指患者没有全身或局部显性的临床感染征象，但是存在低水平、持续的炎症状态，表现为炎症因子轻度升高，其实质是免疫性炎症状态。多种炎症因子如CRP、IL－6等水平升高，可能与肾功能下降对炎症因子的清除减少、心功能衰竭、氧化应激等有关［2］。这种炎症状态是导致MHD患者高发动脉粥样硬化性心脑血管疾病的原因之一，与MHD患者的预后密切相关［3］。因此，如何降低MHD患者细胞因子水平，改善炎症反应，以减少其并发症的发生、发展是提高MHD患者远期生存率的关键。而已有研究表明，血清白蛋白作为阴性急性时相反应蛋白，其血清水平主要受营养不良和炎症影响，其水平上升可能和机体炎症及营养不良状况的改善有关。患者营养状况的改善，可能与微炎症状态和生活质量及精神健康的改善有关。另外，IL－6、TNF－α等也参与MHD患者的炎症反应。

血液净化是终末期肾病的主要治疗方法之一，其中HD是最常用的血液净化方式。HD主要是通过弥散作用进行溶质清除，对小分子物质清除率较高，而对中大分子物质的清除较差。HP是通过吸附作用清除炎症介质的，其特点是吸附容量大，吸附作用速度快，机械强度高，具有相对吸附特异性，能有效清除血中大中分子及与蛋白质结合的病理性分子，但对小分子物质(尿素氮、肌酐等)清除效果差，因此不能单独用来治疗尿毒症。如果联合HD和HP则能弥补单一种治疗的不足，既保证对小分子物质的清除，又提高了对中分子物质的清除。

Leptin由167个氨基酸组成，分子量为14－16KD，属中分子毒素［4］。通过本研究发现，HD组治疗前后Leptin变化不明显，而HD+HP治疗后血Leptin水平明显下降，表明单纯血液透析不能有效清除Leptin，而HP联合HD则能有效降低尿毒素的Leptin。已有研究发现［4］，Leptin能抑制神经肽Y的活性，导致食欲被抑制，蛋白摄入减少，抑制脂肪合成，能量消耗增加，体重减轻，发生营养不良。本研究还发现，HD+HP可升高MHD患者Hb、Alb、PA浓度，降低Leptin水平，改善患者营养状况。HD+HP治疗6个月后，患者CRP、IL－6较治疗前明显下降，差异具有统计学意义，而HD组治疗前后无明显变化，同时两组比较也有明显差异，表明患者体内炎症水平的下调与接受HP治疗有关。因此，患者接受HD+HP治疗后，营养状态明显改善，与体内炎症因子水平的降低，Leptin的清除有密切关系。但由于目前缺乏大样本的临床研究，且随访时间较短，其效果及作用机制还有待进一步论证。

［1］ George A．The microinflammatory state in uremia causes and potential consequences［J］．Jounal of the American Society of Nephrology，2001，12(7):1549-1557．

［2］ 李宓．血液透析并发症［M］．西安:第四军医大学出版社，2007:298．

［3］ Tsirpanlis G，Bagos P，Ioannou D，et al．The variability andaccurate assessment of microinflammation in hemodialysis patients［J］．Nephrol Dial Transplant，2004，19(1):150-157．

［4］ Johansen Ki，Mulligan K，Tai V ，et al．Leptin，body composition and indices of malnutrition in patients on dialysis［J］．J Am Soc Nephrol，1998，9(6):1080-1084．