原位二级脾蒂离断脾切除术在门静脉高压脾切除中的应用

甘险峰，李明非，杨 训，王 俭，周晓辉

(四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

脾切除术是临床常见的基本手术，传统的脾脏切除方法是基于外伤性脾脏切除术的特点而总结。门静脉高压症的脾切除术明显有别于普通脾切除术，病脾由于充血或淤血性肿大，导致脾周围间隙狭小、广泛粘连，脾门血管扩张迂曲，周围侧支循环广泛形成，此时传统的脾切除方法往往较为困难，并易导致严重的术中、术后并发症，如大出血、胰尾瘘、胃瘘、结肠瘘、术后脾静脉血栓等［1，2］。我科于 2004年以后开始在部分门脉高压症患者中施行原位二级脾蒂离断脾切除术，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004～2010年我院肝硬化门静脉高压拟实施脾脏切除术患者303例，其中男191例，女112例;年龄24～62岁，平均年龄47岁;肝炎后肝硬化277例，血吸虫性肝硬化23例，胰源性门静脉高压3例，均伴不同程度脾肿大及脾功能亢进。既往有不同程度消化道出血病史者237例，急性食管胃底曲张静脉破裂出血行急诊手术28例，余为内镜检查发现食管胃底有重度静脉曲张。分为传统组(n=117)和原位组(n=186)，两组患者疾病种类、年龄、术前Child分级等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 传统组:在胰体尾部上缘解剖脾动脉，逐层解剖，双重结扎。逐步游离、切断脾周韧带后搬出脾脏，游离脾蒂后，用三把大弯止血钳夹住脾蒂切断，近侧脾蒂双重结扎后缝扎。原位组:①切断结扎脾胃韧带，在脾脏原位状态下尽量彻底地处理胃短血管(通常有6～8支)，直达脾上极，使胃大弯侧、胃底与脾上极、脾上叶血管支完全分离，有时脾上极1～2支胃短血管位置过高、过深显露不便可暂不处理;②于胰腺上缘结扎脾动脉，也可在腹腔干脾动脉起始部结扎;③脾下极紧贴脾包膜游离脾结肠韧带，自脾下极处剪开脾蒂表面腹膜，紧贴脾脏，由下而上、由浅入深逐支分离、结扎、切断脾下极血管、脾下叶血管，直达脾门;④用电刀在脾被摸下剥离脾肾韧带下份，切开胰腺下缘后腹膜，钝锐交替分离腹膜后疏松组织及脾蒂处的动静脉，推开胰尾，沟通脾蒂，在脾脏原位状态下分支处理脾门血管，这一点对巨脾切除十分有益，大大增加了巨脾切除的安全性;⑤脾蒂处理完毕后，脾脏只剩下部分脾肾韧带、脾膈韧带与肾及膈肌相连，它们之间粘连多较疏松，可用手指进行轻柔钝性分离。脾上极1～2支胃短血管也可轻松处理。整个过程中脾脏基本保持原位不动，仅部分病例游离后方脾肾韧带时将脾脏轻微搬向内侧。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05);术中出血量、输血量、术后并发症发生率比较，差异均有统计学意义，见表1。

表1 两组手术情况比较

3 讨论

3.1 脾脏切除术对于提高门静脉高压症的外科治疗效果具有重要意义 大多数外科医生的脾脏切除术的手术操作技巧都是通过外伤性脾脏切除的手术操作经验逐渐积累形成，而传统的脾切除术的方法，不论在国内外的教科书或手术学中，都是根据脾脏破裂急性失血的病理生理特点而设计，重点是开腹后首先控制脾蒂，分离脾周韧带托出脾脏，然后采取大块集束结扎的方法来处理脾蒂，即在托出脾脏游离脾蒂后，用三把大(长)弯止血钳夹住脾蒂，在靠脾脏的两把血管钳间切断脾蒂［3］，强调的是快速手术以便控制并减少出血。

3.2 原位二级脾蒂离断术 尽管巨脾切除术已经较为普遍，但巨脾切除术的复杂性和危险性仍然需要我们进一步认识，门静脉高压时由于脾脏的病理改变，使脾切除手术变得较为困难，肝硬化门静脉高压症时脾脏的解剖特点主要表现为:①脾脏体积明显增大，周围侧支循环形成，脾周围炎致使脾脏周围粘连紧密，脾脏游离度低，不易搬动;②胃短血管增多增粗，范围增大，脾脏增大致操作空间狭小使部分胃短血管处理困难;③脾门增宽，脾血管迂曲增多，致使胰尾相对“嵌入”脾门。这时传统的脾切除方法不仅使手术操作困难，导致大量甚至不可控制的出血，还可能导致胰瘘、胃瘘、结肠瘘等严重并发症的发生，1999年彭淑牖等［4］率先报道以二级脾蒂离断法行脾切除。2003年孙文兵等［5］又提出原位脾切除术的概念，二者主要特点在于，精细解剖、离断脾门血管，在整个手术过程中避免搬动脾脏，使脾脏基本保持在原位不动，有效地保护了脾血管、胃、结肠和胰尾等重要结构，避免了传统手术方法可能导致的严重并发症。

笔者于2004年开始将上述两种方法结合应用于门静脉高压的巨脾切除，与传统脾切除术相比手术时间略有延长，但手术过程从容，术中出血量及住院时间明显减少，胰瘘、门静脉血栓发生率也显著降低，具有一定的优势。该术式的特点包括:①在脾脏原位状态下尽量彻底地处理胃短血管(通常有6～8支)，直达脾上极，如脾上极1～2支胃短血管位置过高、过深显露不便可暂不处理，可防止胃短血管出血以及胃底损伤;②结扎脾动脉，减少入脾血流，从而减少术中出血;③用电刀分离脾肾韧带下份，切开胰腺下缘后腹膜，钝锐交替分离腹膜后疏松组织及脾蒂处的动静脉，推开胰尾，沟通脾蒂;④在紧靠脾门的上下叶血管的分叉部仔细解剖，多数可分离出一个血管间的间隙，即为介于脾上叶和下叶血管之间的空隙，称为二级脾蒂间隙。分离该间隙，分别在上脾蒂和下脾蒂各自带线双重结扎、切断，如果精细解剖，部分病例可以将脾蒂血管逐支分离，单支结扎;⑤在脾脏原位状态下分支处理脾门血管，这一点对巨脾切除十分有益，大大增加了巨脾切除的安全性。同时有效防止传统脾切除时，搬脾或脾蒂集束结扎因脾蒂较短导致的胰尾损伤及术后胰瘘;⑥不搬动脾脏，可以减少静脉损伤，预防术后脾静脉及门静脉炎及血栓形成。有报道［6］认为二级脾蒂离断术可有效降低门静脉高压脾切除患者脾热、胰瘘的发生率，缩短住院时间。

［1］高峰，吴德全，李国良.原位二级脾蒂离断脾切除术的临床应用［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(5):386-387.

［2］危少华，吴浩荣.脾切除术后静脉血栓形成10例分析［J］.中华普通外科杂志，2006，21(3):228-229.

［3］黄志强.腹部外科手术学［M］.湖南:湖南科学技术出版社，2006:653.

［4］彭淑牖，彭承宏，陈力，等.避免损伤胰尾的巨脾切除术——二级脾蒂离断法［J］.中国实用外科杂志，1999，19(12):758-759.

［5］孙文兵，张珂，张效东，等.原位脾脏切除256例体会［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9(10):602-604.

［6］孔颖，刘颖斌，王许安，等.二级脾蒂离断术在门静脉高压脾切除术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2008，28(1):56-58.