浅析突破政府公共卫生服务的输出瓶颈-以天津卫生监督队伍建设的探索与实践为例

张 伟 陈 兴

天津市卫生监督所，天津 300070

当前，卫生监督队伍随着体制改革、法治建设和政府职能调整仍处在逐步变革、逐步明晰、逐步完善的过程之中。建立、健全卫生监督体系，提高卫生行政执法能力，打造一支过硬的卫生监督队伍，突破当前公共卫生产品输出瓶颈将是我市卫生监督事业的当务之急。为全面、真实地了解和掌握我市卫生监督机构，特别是基层卫生监督机构人员的状况，本文采用了数据统计的方式，对天津市卫生监督机构信息系统中填报的本机构全部现岗人员信息卡进行汇总、统计，整理出有针对性和说明性的数据进行编排制表，对天津市、区两级卫生监督机构人力资源现状进行分析，并对近年来天津卫生监督队伍建设的实践进行总结，以期发现完善卫生监督队伍建设过程中存在的问题，从而为合理安排和调整卫生监督人员配置，完善卫生监督体系建设，突破政府公共卫生服务输出瓶颈的实践和探索，为公共卫生服务输出瓶颈的突破提供有益参考。

“没有一个有效的政府，文明社会就不能有效地运作”。作为政府基本公共卫生服务提供的业务行政机构，卫生监督管理工作可以有效规避有害因素和疾病对人体的伤害，提高居民的生活质量和生命质量。在市民的饮食、医药等方方面面均起到重要的保护作用，也是政府最直接联系百姓的部门。皮埃尔运用传统政治学的方法，把社会划分为两个部分，即国家和市民社会。而公共行政则是连接两者的纽带，它既是一种输出连接也是一种输入连接。而针对公共卫生服务这一产品而言，我们需要的是政府政策、人员、资源的输入，并由卫生监督队伍等行政部门依据社会需要产出公共卫生产品输出给社会。而目前桎梏公共卫生产品输出的瓶颈问题之一就是公共行政的执行部门即本文中分析的卫生监督队伍人员数量及构成和社会需求之间的差距。

1 天津市、区两级卫生监督机构人员情况基本数据统计

天津市的卫生监督机构是按照国务院及卫生部有关要求，于2000年在全国率先启动市级卫生监督和疾病控制机构改革，将卫生防病和卫生监督剥离，建立市级卫生监督部门。2006—2008年，天津市各区县均实现了卫生监督与卫生防病完全剥离，建起独立的卫生监督机构和执法队伍，与市级卫生监督机构职能对接，实行卫生综合执法。天津市共有卫生监督机构22家，其中省属机构1家，县属机构21家（包括涉县铁厂监督所）。全市卫生监督机构编制人数1403人，市卫生监督所编制人数145人，在职人数118人，在编率81%，卫生监督员105人，男女比例1.7∶1；区县卫生监督所共有编制1258人，在职人数963人，在编率77%，卫生监督员949人，男女比例1.5∶1；此外，区县监督所还设有外聘助理监督员和检查员等协管人员62名。

表1 天津市、区两级卫生监督机构人员基本情况

市级卫生监督机构监督员30岁以下35人，占33.3%，30～40岁 23人，占 21.9%，41～50岁 36人，占 34.3%，50岁以上 11人，占10.5%。区县级卫生监督机构监督员30岁以下96人，占10.1%，30～40岁 329人，占 34.7%，41～50岁 270人，占 28.7%，50岁以上251人，占 26.5%。

表2 天津市、区两级卫生监督员年龄分布情况

市级卫生监督机构监督员中研究生7人，占6.7%，本科91人，占86.6%，大专7人，占6.7%；8人取得硕士学位，占7.6%，64人获学士学位，占61.0%。区县级卫生监督机构监督员中研究生20人，占 2.1%，本科581人，占 61.2%，大专192人，占 20.2%；12人取得硕士学位，占1.3%，156人获学士学位，占16.4%。

市级卫生监督机构监督员中，从行政职级看，处级2人，占1.9%，副处级 12人，占 11.4%，科级 24人，占 22.9%，副科级 27人，占25.7%，副科级以下40人，占38.1%；从专业技术职称看，正高职称 3人，占 2.9%，副高 13人，占 12.4%，中级 37人，占35.2%，师级和助理8人，占7.6%。区县级卫生监督机构监督员中，从行政职级看，副处级13人，占1.4%，科级44人，占4.6%，副科级123人，占13.0%，副科级以下629人，占66.3%。从专业技术职称看，正高职称1人，占0.1%，副高29人，占3.1%，中级194人，占20.4%，师级和助理210人，占22.1%。

表6 天津市、区两级卫生监督员专业技术职称分布情况

表3 天津市、区两级卫生监督员学历分布情况

表4 天津市、区两级卫生监督员学位分布情况

表5 天津市、区两级卫生监督员行政职级分布情况

2 对人员基本情况数据结果的浅层分析

天津共有卫生监督员1054名，市级卫生监督机构监督员年龄以 41～50岁为主，占 34.3%，区级以 30～40岁为主，占 34.7%。市级卫生监督机构中本科人员占86.6%，获学士学位者占61%；区级卫生监督机构中本科人员占73.2%，获学士学位者占16.4%。市区两级卫生监督机构中均以副科级以下人数最多，分别占总人数的38.1%和77.8%。市级卫生监督机构中，中级职称人数最多，占60.7%，区县级卫生监督机构中初级职称人数最多，占48.4%。

2.1 从年龄分布看，需进一步优化年龄结构，大力培养中青年技术骨干

市、区两级卫生监督员在各年龄组间有一定梯度，没有明显年龄断层，年龄结构较为合理。但是，市级卫生监督机构监督员年龄分布呈“哑铃型”，即30岁以下和40岁以上人员较多，30～40岁之间人数较少，有待进一步优化。

2.2 从学历、学位分布情况看，我市拥有建设高素质卫生监督队伍的人力资源基础

按照卫生部《中国2000年预防保健战略目标》的规定“省市卫生监督员大专以上文化程度要占1/3,县市卫生监督员大专以上文化程度要占1/4”的标准，天津市、区两级卫生监督员文化程度远高于国家标准。

2.3 从职称分布看，还需进一步开展科教研，培养专业技术人才

在专业技术职称上市、区两级卫生监督机构均未达到卫生部《中国2000年预防保健战略目标》要求的“高∶中∶初级职称比例应达到1∶5∶12”的标准，这可能与天津市所有卫生监督机构均采取参照公务员法管理有关，单位转制后，卫生监督员不再进行专业技术职称定级方式。

2.4 从行政职级角度，基本保证执法监督与监督管理的顺畅运行

区县卫生监督机构中副处级以上、科级和副科级、副科级以下三者比例为1∶13∶48，全市平均水平也呈“金字塔”型分布，分布较合理。

3 对人员基本情况数据结果的深层分析

3.1 卫生监督员资源有限，编制数量尚不能满足配备要求

经过三年的卫生监督体系建设，天津市卫生监督机构初具规模，人员构成相对合理。但通过以上数据，我们仍然可以清晰地看到监督员人力资源总量尚欠缺。卫生部《中国2000年预防保健战略目标》对卫生监督队伍的要求是按人口比例每万人配备1.5名卫生监督员。根据天津第六次人口普查详情及分析结果，天津常住人口数量达1293.82万人，而在岗卫生监督员与每万人口比例仅为0.81∶1。“社会自理指的是在没有政府强制力介入的情况之下，社会借助自身机制实现自我管理、自行运作的状态”但要达到此种情况，必须要满足的条件之一就是公共卫生资源的足够丰富，人们可以各取所取，但目前中国的条件是显而易见的，不满足这样的条件。而在这种情况下公权力的介入和对公共卫生服务这一产品的输出必将起到至关重要的作用。随着我市经济社会的发展、城市功能定位和产业空间布局的变化，流动人口在总人口中所占比重不容忽视，而对流动人口的监管难度远大于常住人口，耗费的卫生监督人力资源更加显著。“行政权是人民的代理权，其存在的合法性和必要性是为社会服务，并提供相应的公共产品。”而这项代理权的代理者不能达到应有的数量和素质就必然无法输出优质的公共卫生服务产品。截止到目前，天津市卫生监督员总数仍不能满足飞速增加的人口需求。针对全市卫生监督员数量不足现状，应深化卫生监督体制改革，扩大卫生监督员招录数量，同时保证新招录人员质量，合理配置不同区县间人员编制，使得卫生监督工作适应当地经济发展需求。

3.2 传统的卫生监督模式受到制约，给监督员带来超负荷工作量，耗费了大量卫生监督人力资源

造成资源耗费主要有以下原因：①当前卫生监管制度是在计划经济体制下建立的，更多的是强化政府监管的职责，忽视了企业及消费者的责任。②卫生监督资源没有得到合理的配置，监督次数平均，缺乏监管针对性。③在监督过程中，关键点控制环节的监督管理能力有待加强。在监管工作中应避免旧有模式的制约，创新监管思路，进而提高监管效率。

3.3 尚需进一步丰富输出公共卫生产品内容，满足社会经济发展和市民生活的需求

监督机构输出的公共产品主要有各类卫生法规、条例要求相关联的产品、场所许可的咨询与受理服务；与健康法规相关联的预防保健知识的咨询与服务；与公共卫生行政行为相关联的举报、投诉与咨询等。2011年，卫生部将食品安全、职业病防治、饮用水安全、学校卫生、打击非法行医和非法采供血等5项内容作为政府免费提供的公共卫生产品纳入国家基本公共卫生服务项目。可见在医改逐步推进的过程中，决策层正在倾斜卫生监督作为公共卫生服务均等化输出的比例。

3.4 卫生监督队伍专业技术能力和科教研能力有待进一步增强

单位转制后，卫生监督员不再进行专业技术职称定级，这也就客观上削弱了监督队伍业务能力及科研水平。但可以看到，我市监督员的整体学历水平远远高于国家标准，这也就为监督队伍技术化执法奠定了基础。在卫生监督系统开展相关联的科教研工作，促进卫生监督在职人员业务水平及专业素质，完善人员考评机制，推动人员梯队建设将是卫生监督机构更有效、更科学的输出公共卫生产品的必经之路。

3.5 合理的人力资源构成可以有效地输出更高质量的公共卫生服务

目前我市卫生监督在多样化人才引进方面存在不足，人员多以公共卫生专业为主，从一定程度上制约了卫生监督在输出公共卫生产品的思维方式。进一步开拓人员准入标准，同时扩大不同专业高学历人才引进，鼓励在职人员继续深造，推动卫生监督队伍内涵建设，将在一定程度上提高监督队伍整体素质。有意识地打造结构合理、德才兼备的卫生监督队伍，在人力资源不足的情况下，通过优化人力资源构成达到合理、有效输出公共卫生产品的要求。

4 针对卫生监督队伍建设的探索与实践

通过对全市卫生监督员现状的分析，借助天津卫生行业“岗位练兵 技术比武”活动，采取参与观察方式深入研究。依据前期分析出的问题和发展方向，有针对性地设计方案，从而寻找出有效的措施和方法，为今后卫生监督队伍构成的合理优化，行业培训、考核等长效机制的建立留下充足的思考空间和全面的参考依据。设计了以市所为核心，全市20个基层卫生监督单位，千余名卫生监督员共同参与，不同专业共10场次、5大项的岗位技能比赛的总体方案。

4.1 对公共卫生服务输出队伍水平提升的启示

4.1.1 完善长效化培训机制 ①逐步完善长效人员队伍培训机制，使人员队伍培训与考评有效结合。通过练兵比武的实践探索，总结出如下机制方法：在培训方向统一规范的前提下，全市集中培训和各区县分头培训相结合的方式，既可以达到人员少、集中方便，利于培训活动的展开，也使得各类培训更有针对性、实效性，利于培训机制在实施过程中的长效化。将人员队伍培训作为监督员考评的必备条件，针对刚刚参加工作的新职工、监督员、中层干部采取有针对性、分层次的培训考核办法。制定相应考核标准，适时组织检查，考核培训效果。②人员培训要有主线，强调培训对实际工作的针对性。人员培训的主线就是要充分结合卫生监督工作特点，从执法工作规范、法治理念素养、业务水平能力、系统文化氛围四个方面入手，抢抓机遇、乘势而上，不断加强内涵建设，提高执法工作水平和服务能力，培训考核与日常工作相结合。人员队伍培训过程中，强化练兵的重要性，要求全市卫生监督系统在实际工作中锤炼队伍能力，树立团队意识，树立良好形象。

4.1.2 丰富培训内容，升华监督队伍内涵建设 ①人员队伍培训与思想内涵建设相结合，引导监督队伍对本行业的深入思考。倡导监督员、监督机构创新卫生监管模式、规范执法行为、提高监督能力，充分调动监督员的能动性，主动思考发展模式，创新发展方式，提升发展水平。明确日常监督管理工作是提供公共卫生服务产品的重要载体。②结合发展要求，制定工作标准。充分发挥上级机关的带动作用，将进一步探索卫生监督改革发展新路，着力在明确发展方向，提升监督员思想、业务，树立执法监督形象上下功夫。通过人员队伍培训进一步总结、规划、制定对卫生监督机构、卫生监督工作的新要求、新标准，适应医改和职能调整的新要求，进而真正意义上达到卫生监督队伍“整体优秀，个体优良”的标准。③进一步加大力度在全市卫生监督系统内开展“科教研”工作。对全市卫生监督机构、卫生监督员的情况进行有针对性的摸底，将全市卫生监督系统的发展状况、人员、装备等软硬件底数进行系统的搜集整理。设想进一步将所学所练与监督员的继续教育挂钩，针对岗位、职责和能力需要确定考核依据。在全市卫生监督系统大力开展科教研工作，强化监督队伍专业技术水平。

4.1.3 明确监督实务和指导方向，开展针对性培训 ①提升行政能力。培训工作要本着全市卫生监督系统科学监管有效提高的目标。重点检验全市联动执法模式，加强现场演练，提高全市联动的应急能力。根据社会发展对卫生监督工作提出的新要求，在促进新形势下量化分级、监测稍点、快速检测、风险评估、关键控制等领域的科学监管模式的积极思考和探索下功夫。对监督员综合素质和能力的培训有层次、有梯度、有针对性，特别是在执法能力、应急处理能力、综合协调能力等方面逐步提升。②增强专业能力。夯实卫生监督员专业基础，特别是对快速检测的专业性培训，以及对各项快速检测指标的内涵理解上还需要进一步加强，专业性法律法规的熟练程度也需要进一步提高。通过组织专业知识的集中系统培训、分散学习及专业知识比赛考试，使监督员在专业知识领域开展全方位学习和提高，做到学有所获、学有所成、学有所专、学有所长。③规范执法能力。通过“练兵比武”活动，特别是文书撰写技能的比武，可以看到规范执法能力直接影响工作的开展。通过练兵比武活动在监督员规范执法得到的启示主要有两点：一是，要提高监督员结合实际案例，按照国家和卫生部相关法律法规和地方规章办案的水平，并结合案例进行培训。二是，要对相关法律法规的掌握程度和熟悉程度上加以培训，提高监督员规范执法的能力。

5 对卫生监督队伍建设提出的几点建议

卫生监督队伍是政府基本公共卫生服务提供的业务行政机构，代表政府执法，卫生监督员的素质、能力直接关系着政府的形象，关系着卫生监督职责能否落实到位，政府公共卫生产品能否顺利输出，特提出如下建议：

5.1 卫生监督一盘棋

关键是要做到三个统一：一是各级卫生监督机构的人员编制、监管模式和保障措施，统一规范；二是各级卫生监督机构硬件建设标准，包括仪器设备等，统一标准、统一采购和统一配置；三是各级卫生监督机构的工作程序、制度要求、目标任务和考核标准，统一要求。

5.2 综合实行网格化卫生监管模式

把餐饮和各项公共卫生监督职责捆绑在一起，按区域进行网格式分解，使具体职责落实到每个所、每个科、每个组、每位监督员，形成“所包区、科包街、组包片、人包点”的责任网络，实现了卫生监督横向到边、纵向到底、无缝衔接、不留死角。

5.3 全面实行了卫生监督量化分级管理

根据不同类别和检查结果，以量化分级管理和卫生监督公示制度为基础，确定不同信誉等级，根据信誉等级确定监督频度和力度，并将信誉等级以“笑脸”方式张贴于企业显著位置，让全社会参与监督。

5.4 卫生监督科学规范化

本市在全国创建了卫生风险评估、关键环节控制、高风险点位重点监控，市区联动、区间联动、全员参与、全程现场快速检测等一整套大型活动监管机制，使卫生监督由单纯的直观检查转变为比较科学的评估检测。

5.5 推动卫生监督协管工作

推进卫生监督协管服务试点工作，发挥三级公共卫生网络和基层医疗卫生机构的前哨作用，努力解决基层，特别是农村卫生监督工作薄弱的问题。

医改方案的设计是以预防、监控为出发点，通过加强卫生监督工作，相应降低对公共卫生资源的耗费。适时、适当丰富公共卫生产品的内容，将会使广大市民更显著地体会到医改的普惠性。紧紧抓住深化医改的契机，加大卫生监督体系和能力建设的投入，规范卫生监督机构建设，加强监督执法人员力量的配备和人才培养，以满足市民对公共卫生产品的需求。进一步建立和完善卫生监督工作机制，促进由监管向服务模式的转变。

公共卫生服务核心表现出来的就是一种体现公共卫生服务意识和观念的科学艺术。而卫生监督队伍恰恰是政府提供公共卫生产品的重要输出链条。随着医改工作的进一步深化，“十二五”规划的进一步深入展开，公众对公共卫生服务的需求将呈现出多样化的特点，对公共卫生产品的输出机构——卫生监督队伍的要求也会更高。我市的卫生监督队伍也将更多的担负起打造“健康城市”的任务。

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