城镇居民基本医疗保险制度运行的现状与问题——对大连市典型样本家庭的调查

代英姿

(东北财经大学 财政税务学院/地方财政研究中心，辽宁 大连 116025)

2007年以前，中国社会医疗保险体系中只有城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两种形式，覆盖了中国9亿人口。但是，还有4.2亿城镇非从业居民仍然无法加入上述任何社会保险项目。这部分群体由于各种原因不能正常就业或非正规就业，导致他们面临着较大的疾病风险并难以化解，医疗服务的可及性和公平性丧失。为了解决这一问题，2008在全国正式启动了城镇居民基本医疗保险制度，截止2010年参保居民已达2亿人。为了了解城镇居民基本医疗保险制度的运行现状，深入分析该制度的实施对参保居民的健康和医病的效果，以及进一步完善的愿望和要求，我们组织实施了对大连市城镇居民基本医疗保险项目的调查活动。

一、样本的选取与调研的组织

1.样本地区居民医疗保险制度的内容与运行情况

大连市是2008年在城区全面开始实施城镇居民基本医疗保险制度。按照医保制度的设定，参保人口为未成年人、大中专学生、老年居民以及灵活就业的人员。截至2010年，参保人数已近87万人，覆盖了80%非就业的人口［1］。2010年的筹资标准是，对于未成年人及在校学生，年人均160元。对于享受最低保障补助的家庭以及其他特殊困难的群体个人缴费额为20元或全部免除。老年居民和非正规就业的人员，个人缴费为423元，各级政府补贴为282元，人均筹资总额为705元。

2010年大连市城镇居民医疗保险总筹集资金近3.5亿元，其中未成年人口筹资额为0.9亿元，老年及其他人口筹集资金为2.5亿元。医疗费用基本统筹支付1.5亿元，3年增长了2.5倍。城镇居民住院补偿人数，已达44 362人次，3年增长了1.9倍。

2.调查样本的选取

本次调查是对500户居民进行入户问卷。在样本的选择上，我们主要是选取疾病风险较高和抵御能力较低的老年人、残疾人和非正规就业的成年群体。考虑到样本的代表性，大连市城区我们选择了沙河口区黑石礁街道，所辖县我们选择了庄河市，而后确定尖山社区、景山社区、红光社区和光明社区作为样本地区。

我们总共收回问卷491份，其中新华街道为260份，黑石礁街道为231份。在491份有效问卷中，我们剔除了192份参与其他形式医疗保险的样本，筛选出两个地区参与城镇居民基本医疗保险的总有效问卷为303份。问卷进行筛选后，我们采用EpiData软件对303份有效问卷进行人工录入并统计出结果。

二、问卷结果的统计描述与实证分析

1.调查样本的自然特征

调查样本的自然特征内容主要包括年龄、性别、家庭人口、受教育程度和工作性质。

从统计结果来看，被调查者的年龄构成集中在31—60岁，占总样本的77.7%，这一年龄正是劳动和就业的年龄。参保者大部分应是灵活就业人员或因身体的某种原因丧失就业能力的人，60岁以上的老年人占19.6%。从学历构成看，样本中初中和高中的学历占近半数，大专以上学历占38.9%，小学毕业占9.6%，有1/3的人接受过高等教育。

从工作性质方面看，从事个体经营和在私企等其他灵活就业的人员占44.8%，他们是城镇居民医疗保险项目中成年人参保的主体;已退休人员占26.9%，这表明部分退休人员也包括在居民医疗保险体系中;失业人员占比高达20%，他们一部分可能临时失业，是处于寻找就业和摩擦失业状态，另一部分可能是由于身体的某种原因不能就业;4.7%从未工作过的人，多数是家庭妇女和重症残疾人。

2.样本家庭的收入和消费

这一选项主要包括家庭收入、储蓄和家庭消费支出3个项目，能够反映出被调查者的家庭经济状况。

从对样本家庭的收入和消费等项目的统计结果来看，一半以上的家庭年收入在1万元以下，有35%的家庭收入在1—2万元之间，据此估算半数以上的家庭人均年收入在3 000元左右，仅仅相当于该市居民平均收入的1/3，接近于大连城市最低补助标准。样本家庭收入来源的统计结果显示，工资收入和个体经营收入占全部有效样本的63.2%，其次是低保收入和打零工收入，各为11.1%。通过这一项目统计我们发现，实际的低保家庭只占总样本的11%。而年收入在1万元以下的家庭较多，这表明从事个体经营、打零工和早年退休的职工，其家庭收入也是较低的。当问及家庭储蓄情况时，70%家庭回答没有储蓄。这一选项由于涉及财产问题，比较敏感，故而信息的真实性可能有些缺失。家庭年消费在1万元以下的也逾一半，这与前面的收入回答基本是吻合的。

值得说明的是，由于涉及家庭收入和消费这一较敏感的问题，本内容的统计结果可能有一些偏差。

3.医疗保障与补偿

关于医疗保障和医疗服务的状况调查，是本次调查的重点，在医疗保障方面的调查，我们主要设计了健康状况、本人和家人参与医疗保险的形式，以及门诊与住院的补偿数额。

从被调查者及其家庭成员的健康状况看，自感很好和较好的占60%以上，有30%的感觉为一般，有近10%的人感觉较差和很差。当问及是否患有慢性病，有37.6%的人确认自己患有慢性病。由于实际身体状况与自我感觉状态的区别，加之每个人都不愿意承认或回避自己的疾病现实，因此，一部分自感身体状况一般的被调查者，其实际的身体状况并不乐观。

样本家庭的参保和缴费具体情况如表1所示。

表1 样本家庭参与医疗保险和缴费的情况 单位:%

表1显示，个人缴费在501—600元占了近30%，这档缴费额与目前大连市政府规定的个人缴费标准是一致的。个人缴费在500元以下的占28.4%，还有7.4%的人没有缴纳任何费用，可能是享受了更多的政府补贴和全部补贴。因为根据大连市居民医疗保险的规定，对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭人员给与额外补助，以减少个人缴费部分或全部由政府缴费。在调查中我们发现，有40%以上的参保者缴费额在601以上，其中有22.1%的样本缴费额超过了800元，这实际上已经大大超出了大连市2011年规定的居民医保个人具体缴费额年510元标准。出现这种情况的原因是这些人有的参加了两种以上的医疗保险。这一统计结果与前面的参加医疗保险的具体统计基本吻合。也有一部分人只参加了居民医疗保险，但个人实际的缴费额超过了政府规定的标准，其原因很可能是本级财政补贴的缺位。因为大连市规定，城镇居民基本医疗保险，政府补贴中，县区财政部分占60%。

对参保人医疗费用补偿的调查，能够了解他们在患病后发生的医疗费用有多少得到了报销，具体的医疗补偿数据如表2所示。

表2 样本家庭参保医疗补偿情况 单位:%

表2的数据显示，在医疗保险补偿的问题上，65%以上家庭没有享受门诊补偿，60%以上的家庭没有发生住院费用补偿，70%以上的家庭没有得到政府和社会的医疗救助。如果说大病发生是有一定概率的，发生补偿费用家庭的概率低是正常的，但门诊补偿不高则反映目前居民医疗保险的受益范围还十分有限。我们在调查时，对部分特殊的对象也进行了深度访谈，发现有些家庭对居民医疗保险的补偿政策不甚了解，对最近一年才实施的门诊补偿政策尤为生疏。还有的家庭认为个体诊所看病更方便和便宜。

参保居民医疗保险后，有60%以上的家庭每年支付的医疗费用在1 000元以下，人均为330元，约占其消费支出的10%左右。这一比例虽然从绝对额上，大大低于全国城镇家庭人均医疗保健支出872元的平均水平，但其占消费支出的比重高于全国城镇居民医疗保健支出占消费支出6.5%的平均数。这表明城镇居民医疗保险参保家庭的医疗支出仍然较大，与收入相比他们医病负担的费用仍然较高，医疗保险水平有待提高。

尽管目前城镇居民医疗保险门诊和住院的实际补偿比例并不高，但对这一群体的医病还是有很大帮助的。在问及对目前医疗保险的看法时，有一半以上的被调查者认为对自己和家人医病帮助很大，但也有30%以上的居民表示没有太大帮助。究其原因25.4%的人感觉报销比例太低，近15%的人认为病种覆盖的太少，起付线过高和封顶线过低，10%以上人认为报销手续太复杂。

4.疾病的处理方式和就医选择

本项问卷的设计，旨在了解居民参保后遇到不同程度的疾病时，主要的处理方式和对医疗机构利用的情况。具体统计结果如表3所示。

表3 样本家庭对疾病的处理方式 单位:%

表3显示对于日常身体不适，有50%以上的被调查者采取了自己买药的方式。这主要归因于现行的城镇居民医疗保险制度设计，即没有个人账户可供使用，门诊补偿也较低，加之去医疗机构就诊，其价格远高于自己买药。值得注意的是，在居民医疗保险的参与者中，还有近30%的家庭对日常身体不适选择“拖着”。患有慢性病的居民，在医生处看病自己买药和无诊自买药两种方式占51.2%。他们不选择医疗机构治疗，重要的原因是目前居民医疗保险慢性病统筹项目只包括少量病种和必须是重度患者，而对于一般的患有慢性病的居民，即使参加了居民医疗保险，由于按照一般的门诊报销标准，最高年补助额只有300元，超过此限度的慢性病患者其治疗的选择仍然是采取自己买药方式。遇到大病时，79.3%的居民会选择住院的方式，只有20%多的居民选择其他方式。在目前居民医疗保险制度实施情况下，仍然有6.3%和1.9%的慢性病和大病患者没有采取任何措施。他们很可能是对健康知识的缺乏，更有可能是由于经济困难。

5.就医选择

此项问卷内容，主要是了解参保居民在遇到不同疾病时，对医疗机构的选择倾向。需要说明的是，此项并不一定表明居民实际的患病选择，而是选择的意向。具体情况如表4所示。

表4 样本家庭居民就医的选择 单位:%

表4显示，对于日常身体不适，近60%的家庭选择个体诊所，20.6%的居民选择社区医院。慢性病选择个体诊所和社区医院的比例也在36%。由此可见，基层医疗机构对于居民的常见病和慢性病的治疗具有很大的作用。当居民遇到大病时，有意愿选择市以上医疗机构的比例达到87.4%，选择县医院的比例不高，是因为近60%的被调查者是大连市内居民，他们选择市以上的医院并不会增加交通和食宿等间接费用，在患大病时，他们更多地是考虑疗效，而非补偿比例。

为了具体了解居民就医意愿所涉及的因素，我们设计了反映医疗服务的一些指标，以了解不同医疗机构的服务优势及被调查者对不同医疗服务选择所关注的因素。统计结果如表5所示。

表5 样本家庭居民就医选择考虑的因素 单位:%

表5显示，考虑到方便，62.3%和26.8%的居民将选择个体诊所和社区医院。考虑到医疗价格，有27.4%和24.4%的家庭也将选择个体诊所和社区医院。这表明，基层医疗机构在提供医疗服务的价格和便利性方面对城镇居民具有极大的吸引力。如果考虑治疗效果，80%以上居民有意选择市以上医院。可见，基层医疗机构的治疗效果是有待提高的。如果考虑定点，95%以上的居民选择社区以上的医疗机构，因为他们所支付的医疗费用能够得到医保资金一定比例的补偿。

6.对未来医疗保障和服务的预期

为了详细地了解居民对未来医疗保障和医疗服务的愿望和要求，我们问卷设计了几个选项，让被调查者按照优先次序选择他们对医疗改革和服务的预期。从实际调查的结果统计看，居民对医疗服务和保障方面的期望，由高到低依次是医疗保障水平的提高、看病更方便、医疗价格的下降、医疗质量的提高和普及健康教育。很显然，由于目前城镇居民医疗保险的保障水平与城镇职工基本医疗保险的巨大差距，使得参保人对保障水平提高的呼声最高;其次就是看病难和看病贵的问题解决的预期;再次是医疗质量的提高;最后是健康教育的普及。虽然对普通居民来说，认识的局限性和对疾病治疗的短期行为，还未成为被调查者关心的因素而排在了最后，但是，作为医疗管理的决策者应给以足够的重视。

三、城镇居民基本医疗保险目前存在的主要问题

通过样本家庭的问卷调查，一定程度反映了现行的城镇居民基本医疗保险，对城镇居民看病问题的解决情况和他们利用医疗机构的倾向。统计数据和问卷调查均显示，大连市城镇居民基本医疗保险制度的实施，对城市的非就业和非正规就业群体的医疗保障问题的解决，已经发挥了重要作用。由于收入较低且不稳定，过去那种“小病拖、大病扛”的处理方式开始转变。但是，由于目前居民基本医疗保险的筹资额有限，城镇这部分特殊群体享有的保障还十分有限，仍存在一些问题亟需解决，具体包括以下四个方面:

1.保障覆盖面不广

城镇居民医疗保险项目实施以来，虽然每年参保人数都以20%的速度增长，但其主要影响因素是学生参保人数的增长。学生参保具有征收便利 (个人缴费部分由学校代为收缴)，加之政府补贴较多 (占80%)，2010年大连参保人数达87万人，增长了21.7%，但对这一增长比例贡献较大的是16.5万大学生加入了居民医疗保险，增长率为69.1%。而老年居民增长率仅为18.9%。目前参与城镇医疗保险的未成年人及学生占总参保人口的77%，而老年居民参保人口却仅占总参保人口的11.9%。根据大连市2010年统计年鉴提供的数据，仍有约26万人由于各种原因未参与到这一项目中，参保率为86%。这与新型农村合作医疗98%的参保率相比显然还有一定的差距。究其原因，是居民医疗保险项目一直采取的是“自愿参保”的原则，而与城镇职工强制参保不同。特别是老年居民和其他居民，由于居住分散和无归属单位，自愿参保由自己去有关部门自行缴费，其宣传和动员的力量较弱，全覆盖面临一定的难度。

2.个人缴费负担较重

与其他基本医疗保险相比，城镇居民医疗保险个人自付比例相对较高。大连现行的缴费规定，未成年人及大学生个人缴费的比例与职工医疗保险和新农合医疗保险基本接近的，大约为20%。但是，老年人和其他灵活就业人员却不同，他们个人年缴费金额占总筹资额比例高达60%，政府补贴占40%，这与职工医疗保险和新农合个人比例的20%相比显然过高，也与这部分群体的所处的经济状况是极不对称的。这是目前一部分老年群体和收入较低的家庭，未加入这一保险项目的主要原因。

3.保障水平不高

从大连市目前的情况看，城镇居民医疗保险项目不设个人账户，只是发生门诊费用给予50%的报销，年封顶线为300元。这种对门诊保险补偿的规定，显然对参保人日常病的治疗是极其不利的。从住院角度看，城镇居民医疗保险的补偿比例和封顶线都低于城镇职工基本医疗保险。以三甲医院住院为例，参保职工在医疗机构住院，目录内的项目的报销比例可达到总医疗费用的85%，加上高额补充医疗保险，最高封顶线可达到50万元。而城镇居民医疗保险的居民，老年居民为80%，老年居民年最高封顶线为10万元。

现阶段城市居民医疗保险保障水平低的主要原因:一是筹资额有限。大连市现行城镇职工医疗保险人均筹资额在5 000元左右。居民医疗保险中的未成年人和学生的人均总筹资额为240元，老年居民及其他人年均850元。二是统筹人数较少。大连目前城镇居民医疗保险的参保人数仅为87万人，而职工医疗保险和新农合的参保人数为260万和219万人。由于城镇居民医疗保险坚持“低水平起步，自愿参保”的原则，有限资金只能用于化解参保人大病和重病的风险。

4.补偿制度设计不完善

目前的城镇居民医疗保险资金的使用，主要是统筹用于住院补偿。不仅门诊补偿较少，而且慢性病病种和补偿比例也大大低于其他医疗保险形式。这种“大病统筹、小病自费”的制度设计，不仅对参保人所起的作用有限，也违背了“预防为主”的卫生保健的一般规律。究其原因，主要是城镇居民医疗保险起步较晚，基金累积较少，制度完善正在不断进行中。

四、结论与建议

第一，加大力度提高居民医疗保险的参与率，尽快实现全覆盖的目标。对此，应着力解决两个方面的问题:一是增加政府对老年居民和其他特殊群体医疗保险的补贴力度。使他们的个人缴费的比例降到20%以下，与其他社会医疗保险项目缴费额基本一致。二是要尽快建立城镇居民医疗保险有效的缴费机制。目前，居民医疗保险中的在校学生已经由所在学校代为征缴，是否考虑在将居民医疗保险中的学龄前婴幼儿、老年居民和不能就业的特殊人员的保险缴费，由现在的街道和社区居委会代为征缴。按居住归属地管理机构征缴的好处是，既能够发挥基层政府机构宣传动员的作用，而且，由于他们了解所管辖区域内每个居民家庭的具体情况，对特殊家庭和成员的甄别较为有利。这是成本效益较好的一种征缴形式。

第二，对城镇居民医疗保险的参保对象进行调整。现阶段政府规定的居民医疗保险的参保对象总体上将城镇职工医疗保险和新型农村医疗保险不能覆盖的人口全部包括进来。城镇居民医疗保险建立之初，考虑到两种基本医疗保险无法覆盖的人口类型较多，将他们尽快加入到整个社会医疗保险体系中，以解决他们的健康和疾病的风险问题，这种制度设计是可以的。但是，随着三种社会医疗保险项目的不断完善，对参保人员的整合是势在必行的。建议将原来退休的人员和灵活就业人员调整到职工医疗保险中。调整以后城镇居民医疗保险主要包括三类人员:未来将就业的儿童及各类学生、从未就业的老年居民和身体有残疾的不能就业的特殊人员。这种整合将有利于政府确定和实施城镇居民医疗保险统一的补贴政策。

第三，政府应对老年居民的医疗保险融资承担主要责任。目前，城镇居民医疗保险中的老年群体，个人缴费比例高于所有的人群，但保障水平却不高［2］。建议政府借鉴其他发达国家经验，对这部分低收入的老年群体承担主要的医疗保险融资责任。增加政府对老年居民的补贴力度，降低他们的个人缴费比例或全部由政府缴费。在目前城镇居民医疗保险还无法实现全国统筹的情况下，增加对城镇居民医疗保险的政府补贴，是否考虑三种办法:一是要加大中央对地方专项转移支付的力度。二是从土地出让金中按一定比例作为老年医疗保险的政府补贴来源。三是可通过对企业、社会团体捐赠抵税的方式，增加政府对城镇居民基本医疗保险融资。

第四，进一步完善现有的城镇居民医疗保险制度设计。短期内，一是要提高门诊补助比例和年封顶额，使一些常见病得到有效的治疗。二是对慢性病门诊补助扩大到全体参保居民和进一步增加补贴的病种，使所有的慢性病患者都能得到及时医治。从长期看，要逐步实现将城镇居民医疗保险与新型农村医疗保险整合，建立起城乡统筹的居民基本医疗保险制度。在政府融资不断增加的情况下，通过统筹人数的增加，提高城乡居民的保障水平。

［1］大连市统计局.大连市统计年鉴2011［S］.北京:中国统计出版社，2011.

［2］代英姿.守护健康:百强县的困惑——对辽宁S县的调查［J］.东北财经大学学报，2010，(5).

［3］大连市统计局.大连市统计年鉴2009［S］.北京:中国统计出版社，2009.

［4］代英姿.医疗改革不能忽视国有医疗资产的优化配置问题——解决“看病难、看病贵”的另一视角［J］. 东北财经大学学报，2009，(4).