特利加压素治疗肝硬化顽固性腹水22例临床观察

王兵 龙思泽

腹水是肝硬化晚期严重门脉高压和肝功能损害时的临床表现，是肝硬化自然病程中的一个重要里程碑。临床上主要采用利尿、限盐、限水、抽液、补充白蛋白等治疗，但仍有5%～10%的肝硬化腹水患者难以通过药物治疗消除，或消除后又很快复发，持续达3个月以上称之为顽固性腹水，临床治疗十分棘手。有报道显示特利加压素有收缩内脏血管，增加肾有效循环血量及利尿、增加尿钠排泄等作用，本研究旨在探讨利用特利加压素治疗肝硬化顽固性腹水的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 四川长虹电子集团职工医院2009年1月～2011年10期间收治的肝硬化顽固性腹水患者22例，其中男15例，女7例，年龄38～69岁，平均53岁，60岁以上6例。肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化5例，不明原因1例。所有患者均为重度腹水，10例伴有不同程度双下肢水肿。所有患者入选前均接受大剂量利尿剂（100～160mg呋噻咪和400mg螺内酯）与白蛋白治疗6周以上无临床改善，符合肝硬化顽固性腹水诊断标准。

纳入标准：年龄<70岁，无肝外严重并发病症，无服用肾毒性药物，无自发性细菌性腹膜炎或系统性感染，肾功能基本正常，血钠>125mmol/L，血钾浓度在正常范围。治疗依从性好。排除标准：年龄>70岁，伴有肾功能衰竭、右心功能衰竭、严重的慢性阻塞性肺病、冠心病、脑血管病之一种。

1.2 方法 所有患者均给予保肝等常规治疗，给予螺内酯400mg/d联合呋噻咪100～160mg/d利尿，及20%人血白蛋白10g/d。特利加压素（翰唯，深圳市翰宇药业有限公司生产）剂量为1mg bid，连续治疗2周。治疗前及治疗期间1、2周结束时测量腹围、尿钠排泄、体重变化等情况。治疗期间密切监测血压、心率、心电图等。

1.3 疗效评价 评价指标：(1)腹围缩小5%以上；(2)尿钠排泄增加4倍以上；(3)伴有外周水肿的患者每周体重下降3kg，无外周水肿患者每周体重下降2kg。同时达到以上三个指标为显效，达到2个指标为有效。未达到或仅达到1个指标为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。同时记录治疗期间出现的任何与药物有关的不良反应，观察治疗前后肝、肾功能的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件分析，各配对计量资料的比较用t检验，率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 研究中22例均完成治疗，其中显效15例，有效1例，6例无明显改善，总有效率72.7%。有效患者主要集中在60岁以下组，60岁以上组仅1例有效。肝硬化各种病因之间临床治疗反应无差异（P>0.05）。伴外周水肿患者（10例）均为显效，合并外周水肿的患者较无水肿患者体重下降更明显（P<0.05）。

2.2 腹围缩小在治疗第1周结束时仅两例有改善，而第2周结束时有16例改善，具体见表1。

表1 治疗期间腹围变化情况（例）

2.3 尿钠排泄在治疗第1周结束时明显增加。在各年龄组中以60岁以下患者尿钠排泄增加最为明显。见表2。

表2 各年龄组在治疗前后尿钠排泄情况（±s，mmol/24h）

表2 各年龄组在治疗前后尿钠排泄情况（±s，mmol/24h）

注：与治疗前比较，aP<0.05

年龄 治疗前 第1周 第2周<60岁 52±14 221±33a 229±44a 60～70岁 21±11 45±39 60±25

2.4 不良反应 3例患者有轻微的腹痛，继续治疗数天后均自行改善。2例患者大便次数增多，3～5次/d，予以对症治疗后好转。无心肌缺血或心律失常发生。

3 讨论

肝硬化腹水患者肝脏功能减退，各种体液活性物质如抗利尿激素、雌激素增加，而前列腺素、心房利纳肽等减少，外周和内脏血管扩张，处于高动力循环状态，导致有效动脉循环血容量减少，肾脏血流灌注不足，此时机体启动代偿机制，即通过压力感受器和容量感受器激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)[1]。后期，患者往往因稀释性低钠血症出现利尿剂抵抗，或利尿剂未达到有效剂量及出现严重并发症而妨碍其应用[2]，治疗效果差，腹水持续存在，形成顽固性腹水，是肝硬化终末期表现之一。临床上顽固性腹水主要采用多次腹穿放液治疗，严重患者应用腹腔静脉转流术、TIPS治疗[1]。虽然这些措施可以改善患者腹水严重程度，但为侵入性手段，疗效也不甚满意。TIPS不仅价格昂贵，术后肝性脑病的危险性增加，且并不能改善顽固性腹水患者远期生存率[3]。与之相比，我们运用药物特利加压素治疗顽固性腹水，作为一种非侵入性治疗方法，疗效较好，易于被患者接受。

特利加压素是一种血管加压素类似物，可促进内脏血管收缩，降低门静脉压力，增加肾血流灌注，灭活RAAS和SNS，被广泛应用于治疗肝硬化患者血管性出血和肝肾合征[4]。Krag A等[5]研究发现特利加压素具有增加肝硬化腹水患者尿钠排泄，减轻水钠潴留、改善患者肾功能的作用。本研究中，患者尿钠排泄于第1周结束后即明显增加，尿量增多、腹围减小、腹水减少明显，有效率达72.7%。本研究的另一发现是特利加压素在60岁以下和伴有外周水肿患者中疗效显著，反应好，而对60以上患者组疗效不佳，机制不清楚，有待进一步研究。

我们的研究提示，运用特利加压素可增加尿钠排泄，减小腹围及减轻体重，对肝硬化顽固性腹水患者有较好疗效，且不良反应少，尤其对于60岁以下患者及合并外周水肿患者疗效显著，值得继续深入探讨。

[1]Moore KP, Aithal GP.Guidelines on the management of ascites in cirrhosis[J].Gut, 2006,55(16):11-12.

[2]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol, 2010,53(3):397-417.

[3]Albillos A, Banares R, Gonzáles M, et al.A meta-analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory ascites[J].J Hepatol, 2005,43(6):990-996.

[4]Narahara Y, Kanazawa H, Taki Y, et al.Effects of terlipressin on systemic, hepatic and renal hemodynamics in patients with cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol, 2009,24(11):1791-1797.

[5]Krag A, Moller S, Henriksen JH, et al.Terlipressin improves renal function in patients with cirrhosis and ascites without hepatorenal syndrome[J].Hepatology, 2007,46(6):1863-1871.