小切口开窗腰髓核摘除术并发症的防治

林洪光，郑文忠，陈 昆，刘爱刚，尤瑞金，肖奕增，陈荣滋

（解放军第180 医院骨科，福建 泉州 362000）

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的病因之一，随着近年来脊柱外科的迅速发展，手术治疗腰椎间盘突出症得到了普遍的应用，其中髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法，其手术治疗效果也得到了广泛的认可，但同时也带来了一些相应的并发症。近年来，在对脊柱三柱理论深入认识的基础上，以及微创外科手术理念的指导下，我们采用小切口开窗行腰髓核摘除术，尽量保留了腰椎稳定性结构，创伤小，有效避免了各种并发症的发生。现将1685例腰椎间盘突出症手术治疗的临床经验和并发症的防治报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者中，男1123例，女562例；年龄18～75岁，平均47岁。全部患者术前均有腰腿痛及下肢皮肤感觉减退症状，直腿抬高试验阳性。术前常规行腰椎正侧位、动态屈伸位X 线片及腰椎间盘CT 检查，合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄、髓核破入椎管等371例患者同时行MRI 检查。椎间盘突出间隙：L4-5、L5S1分别为917例、502例，共占84.2%，L3-458例，L2-33例，L4-5和L5S1双突出153例、约占9.1%，L3-4和L4-5双突出45例、约占2.7%，L2-3和L3-4双突出3例，L3-4和L5S1双突出4例。椎间盘突出合并局限性椎管狭窄117例，侧隐窝狭窄21例，髓核破入椎管233例，所有病例均无广泛椎管狭窄，均为初次手术。

1.2 手术方法

本组病人均采用硬膜外麻醉方式，双上肢伸前俯卧位，胸部及耻骨联合处用海绵垫高使腹部悬空。距正中线健侧旁0.5 cm 做长约2 cm 纵形切口，切开腰部筋膜，紧靠棘突切断骶棘肌附着点，牵开显露椎板间隙，骨凿凿除上位椎板下部和下位椎板上部骨质，用椎板咬骨钳扩大开窗，使直径达1～1.5 cm，切除黄韧带，用神经根剥离子从外侧分离并向正中方向牵开神经根，显露椎间盘，切开后纵韧带后，圆锥形切除突出椎间盘，用髓核钳取尽变性椎间盘。若遇髓核突入椎管，先探查神经根走向，取出见到的突入椎管的游离髓核，仔细分离神经根和硬脊膜，并将其向内侧牵开，切除突出的椎间盘，用髓核钳取出残存变性椎间盘；若合并椎管狭窄，则采用潜挖式扩大椎管容积[1]，椎板下潜挖切除椎板内板，彻底减压，使神经根移动度达1 cm。创面止血及冲洗后，椎间隙注入8～16 万U 庆大霉素，留置小烟卷引流条，逐层缝合切口。术后早期指导病人行双下肢功能锻炼，1周后佩戴腰围下床活动，出院后1～2个月内坚持腰背肌功能锻炼，有效防治腰背肌筋膜粘连、僵硬萎缩。

2 结果

术后随访6个月～5年（平均3.5年），按Nakai分级，优1157例，良496例，可32例，优良率98.1%。本组未出现腰椎不稳、神经根损伤、切口感染、硬膜外血肿等并发症，切口均一期愈合；术后出现脑脊液漏3例，刀片断裂1例，腰椎间盘炎2例，术后2年腰椎间盘突出症复发1例。

3 讨论

3.1 手术指征及病变间隙定位准确

准确的诊断及严格掌握手术适应证是获得优良手术疗效、减少并发症的前提。术前应把握好切除的腰椎间盘和减压的部位是引起相应的临床表现的区域，即“责任椎间隙”，具备充分的手术适应证[2]，方可进行手术治疗。病变间隙的准确定位是手术成功的关键，应避免突出椎间盘遗漏导致手术失败。术前病人可模仿俯卧手术体位，在C 型臂X 线机或X 线透视下定位，并结合CT 或MRI 检查以明确是否存在腰椎骶化或骶椎腰化，术中根据椎板形态进一步识别病变椎间隙，或用棘突钳分别提拉L5及S1棘突，若有移动感提示为L5棘突，无移动感则为S1棘突。

3.2 腰椎不稳的防治

传统采用全椎板或半椎板切除治疗腰椎间盘突出症容易造成腰椎不稳，创面瘢痕粘连、硬脊膜受压迫等并发症，近远期效果较差[3、4]。陈开林等[5]临床研究认为应用腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，虽能保证脊柱稳定性不受破损，减少创伤，但适应证范围小，操作技术复杂，且设备价格昂贵，限制了其广泛推广。本组采用小切口开窗行腰髓核摘除术，对骶棘肌剥离少，损伤小，合并椎管狭窄、腰椎板增厚者采用潜挖式扩大椎管容积，椎板下潜挖切除椎板内板[1]，对脊柱的完整性及稳定性影响小，避免了继发腰椎失稳、滑脱等并发症的发生。

3.3 脑脊液漏的防治

防治硬脊膜损伤可避免脑脊液漏的发生。手术应在黄韧带外进行椎板开窗，切除黄韧带时先用神经根剥离子伸入黄韧带前方将硬脊膜推开，切除椎间盘和钳取髓核时，可将硬脊膜和神经根向内侧牵开，并用棉片阻隔，防止硬脊膜和神经根损伤。当突出椎间盘严重卡压硬脊膜和神经根时，不能将其完全向内侧分开，应部分牵开，显露并钳取椎间盘的外侧部髓核，避免误伤神经根，再将硬脊膜和神经根完全向内侧分开，切除残余髓核。若髓核经后纵韧带裂口突入椎管内，开窗后先用指尖触摸椎间盘组织和神经根，先取出游离的椎间盘组织[6]，与硬脊膜或神经根粘连时，应小心分离，取出残存髓核。本组未出现神经根损伤，出现3例脑脊液漏，乃因摘除与硬脊膜粘连的髓核组织，分离时不慎撕裂硬脊膜所致，术中用明胶海绵压迫、肌肉填塞，术后次日引流液转为淡清色时拔除引流条，术后采用头低足高位，防止术后局部硬膜内压力高致硬脊膜破裂[7]，避免继续出现脑脊液漏，引起伤口不愈合。

3.4 刀片断裂的防治

刀片刺入过深、过快或转切不当容易导致刀片断裂。手术需充分显露突出椎间盘，刀片刺入后纵韧带切椎间盘不要过深，环切时旋转不要过快，控制好深度和旋转方向，防止盲目切割。伴有钙化的椎间盘，刀片刺入不能过快、过深，先用刀尖试切后纵韧带确定钙化边缘和椎体后缘位置，然后刀片沿钙化椎间盘周围或椎体缘切椎间盘。如遇钙化椎间盘内侧超过椎管中线，或钙化范围较大，应以椎间隙为中心环形凿断钙化的后纵韧带，再用小刀环切变形椎间盘，防止刀片断入椎间隙。若发现刀片断入椎间隙不要盲目钳夹以免刀片残端前移，可从断刀片处外周环切椎间盘，再钳夹椎间盘时可连同刀片一并取出，或扩大椎间隙创口，缓慢放入扁平长条状磁铁吸引出刀片残端；如断裂刀片前移达前纵韧带，应行C型臂X 线机透视定位后经腹切口取出残留刀片，避免盲目钳夹使刀片进一步前移损伤腹腔大血管造成致命性大出血。

3.5 硬膜外血肿的防治

过早活动、手术操作不当术后持续出血、引流不畅是形成血肿的主要原因。患者俯卧位时应避免腹部受压致椎管内静脉丛淤血，术中减少对椎管壁静脉丛的干扰，若发现静脉丛有渗血，需用双极电凝彻底止血，对于广泛渗血可用含肾上腺液脑棉压迫止血。术后切口引流物可选择烟卷引流条或橡皮引流管。术者可将烟卷引流条内容物纱条减去2/3，使改进的烟卷“瘦身”变柔软，减少平卧时切口受引流条压迫引起的不舒适感，让患者维持平卧位，保证引流通畅，防治硬膜外血肿形成。术后若出现快速进行性加重的驰援性瘫痪、感觉障碍、直肠膀胱功能障碍等特征症状，应考虑为血肿压迫引起的脊髓横断症状，需尽快手术止血、保持有效引流。刘玉杰[8]等认为36 h 以内手术清除硬膜外血肿者，其预后较好。

3.6 腹侧大血管损伤的防治

腰椎间盘手术中大血管损伤的死亡率非常高。为避免发生这种严重并发症，我们认为：①术者思想上应充分认识损伤腹侧大血管的危险性；②应熟悉解剖知识，结合影像学资料测量椎体矢径及椎间盘深度，了解椎体前血管位置、是否存在钙化或变异；③严格掌握器械进入椎间隙的深度和角度，一般不超过2 cm，靠近椎体两侧更浅，中线处不宜超越2.5 cm；④在取髓核时，当髓核钳进入椎间隙后应及时完全张口，避免穿越椎间盘前侧纤维环及前纵韧带，损伤腹侧大血管；⑤对椎管内静脉丛出血彻底止血，若视野不清难以掌握椎间隙深度，伸入髓核钳操作易增加前侧纤维环及前纵韧带穿透的机会；⑥术中发现椎间隙突然有较多鲜血溢出并有血压急骤下降时，应即想到有损伤腹腔大血管的可能，要及时诊断，紧急剖腹探查，进行血管修补术[9]；⑦若术中操作未发生异常，术后出现胸闷、腹胀逐渐加重，腹部闻及收缩期血管杂音，甚至出现神经或血管受压临床表现，应警惕假性动脉瘤或血管损伤的发生，及时行床边腹部B 超及腹腔穿刺抽出不凝血可有助确诊。

3.7 腰椎间盘炎的防治

术后腰椎间盘炎是手术治疗腰椎间盘突出症的常见并发症，但只要及时诊治，预后良好。若患者术后数天出现腰背肌肉痉挛性抽痛、翻身困难等特征性表现，应考虑腰椎间盘炎的发生，若伴有体温升高，血沉、C 反应蛋白增快，可确诊，应及时治疗。张旭等[10]报道7例椎间隙感染的患者采用适宜的抗生素治疗而获得痊愈。杨峰等[11]采用早期大剂量静脉滴注广谱抗生素配合卧床休息、骨盆牵引、理疗、中药热敷，患者疼痛缓解快，能明显缩短治疗时间。Tain-Hsiung 等[12]报道10例腰椎术后急性椎间盘感染的患者使用抗生素治疗，除了1例产生过敏反应改用手术治疗外，9例患者炎症均控制良好，10周内C 反应蛋白指标降至正常。本组出现2例腰椎间盘炎，早期给予输替硝唑及第三代头孢抗生素及理疗康复等治疗而痊愈。但是也有学者[13、14]认为诊断明确的椎间盘炎，经正规非手术治疗1周仍无明显好转者均应考虑手术，以早期解除患者痛苦、缩短治疗时间。

本病关键在预防。应严格要求术者无菌操作，术中彻底切除髓核组织、清除开窗时脱落的骨碎屑，止血要彻底，缝合切口前反复用稀释的庆大霉素液体冲洗，并于椎间隙注入8～16 万U 庆大霉素，术后保持引流通畅、避免积血及切口干洁。

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