单开门椎管扩大成形Centerpiece 钛板固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的临床应用

曾 云，熊 敏，余化龙，何 宁，王志勇，刘志刚，韩 珩，陈 森，郭乐运

（湖北医药学院附属东风医院脊柱外科，湖北 十堰 442008）

多节段脊髓型颈椎病是颈椎病中危害最大的一种，由于其涉及的脊髓受压节段多，相应产生的脊髓神经损伤常相互叠加，一旦发病就较为严重，进展较快，因此越来越受到人们的重视。多节段脊髓型颈椎病以手术治疗为主，单开门颈椎管扩大成形术被公认为是最有效的手术方法[1-3]。传统的单开门颈椎管扩大成形术存在轴性症状、C5神经根麻痹、术后瘢痕增生造成脊髓再压迫、扩大的椎管再回缩或再关门现象等并发症。2005-01-2010-10，我科收治多节段脊髓型颈椎病患者39例，其中18例采用单开门椎管扩大成形Centerpiece 钛板固定术治疗，21例采用传统单开门椎管扩大成形术治疗，经随访比较，单开门椎管扩大成形Centerpiece 钛板固定术疗效显著、并发症少。现报告如下。

1 临床资料

1.1 患者选择及排除标准

纳入标准：①术前颈椎MRI 提示脊髓受压节段为3个或3个以上；②有神经损伤的症状体征；③经正规保守治疗3个月以上无效。

排除标准：①年龄＞70岁；②身体状态差，不能耐受手术与麻醉者；③病程太长，脊髓变性者。

1.2 一般资料

将39例患者随机分为Centerpiece 钛板组和传统组。Centerpiece 钛板组共18例患者，其中男12例，女6例，年龄41～69岁，平均（51.7±11.1）岁，病程6～60个月，平均14个月，术前JOA 评分为（7.8±2.4）分；传统组共21例患者，其中男14例，女7例，年龄44～67岁，平均（51.4±10.9）岁，病程3～58个月，平均17个月，术前JOA 评分为（7.8±2.7）分。两组患者的性别比例、年龄、病程、术前JOA 评分等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前均行X 线片、CT 及MRI 检查，X 线片及CT 示颈椎均有不同程度退变；MRI 示Centerpiece 钛板组C3-6节段狭窄9例，C4-7节段狭窄6例，C3-7节段狭窄3例，传统组C3-6节段狭窄10例，C4-7节段狭窄8例，C3-7节段狭窄3例。临床表现主要为：颈部疼痛，颈肩部酸胀，上肢麻木无力；持物困难，容易失落物品，下肢麻木无力，行走不稳，走路有踩棉花感；可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状；病变节段以下束带感、Hoffmann 征阳性。

1.3 手术方法

患者于全麻后取俯卧位，颅骨固定器固定头部，取颈后正中切口，显露相应狭窄节段椎体棘突，棘突两旁行骨膜下剥离以显露两侧椎板。手术减压节段根据受压节段决定，一般选择左侧为开门侧，沿小关节内侧缘约2 mm 处，用高速磨钻磨开全层椎板直至暴露硬脊膜囊，右侧椎板上用磨钻磨制成“V”形骨槽，深至椎板内侧皮质作为门轴。

Centerpiece 钛板组先将开门侧椎板掀起，用枪状咬骨钳切除清理黄韧带，仔细分离硬脊膜囊上的粘连带，对脊膜囊进行充分减压，见硬脊膜囊向后漂移、搏动明显，然后用钛质皮质骨螺钉将Centerpiece钛板固定桥接在侧块及抬起的椎板上，以维持椎板处于开门状态，并达到了门轴侧的刚性固定。将咬除的棘突剪成细颗粒状植入门轴背侧以促进骨性融合，于硬膜外放置明胶海绵及负压引流管1 根，逐层关闭切口。

传统组先用咬骨钳修整棘突，棘突打孔器在棘突根部打孔，将不可吸收缝合线系在钛质皮质骨螺钉的根部，再在门轴一侧侧块上根据Magerl 定位法[4]选择置钉点。螺钉植入侧块后，将丝线从同节段棘突根部的预穿孔穿过，开门达到适当角度（45°～60°）后拉紧丝线并打结，使椎板保持在开门状态，用枪状咬骨钳切除清理黄韧带，仔细分离硬脊膜囊上的粘连带，对脊膜囊进行充分减压，见硬脊膜囊向后漂移、搏动明显。将咬除的棘突剪成细颗粒状植入门轴背侧以促进骨性融合，放置明胶海绵及负压引流管、逐层关闭切口。

1.4 术后处理

术后24～72 h 拔除引流管，术后3 d 内用沙袋两侧固定头颈部，3 d 后下床活动，2周开始功能锻炼。

1.5 观察指标

1.5.1 神经功能评价

术前、术后3个月、术后1年按JOA 评分法评分，满分17分，改善率＝（术后JOA 评分－术前JOA评分）／（17－术前JOA 评分）×100%。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，＜25%为差。

1.5.2 椎管扩大率

术后3个月摄X 线片及CT 测量椎管正中矢状径，计算椎管扩大率＝（术后椎管正中矢状径－术前）椎／术前椎管正中矢状径×100%。

1.5.3 术后并发症

术后并发症包括轴性症状、C5神经根麻痹、脊髓损伤、脑脊液漏、血肿形成、术后再关门、感染、纤维瘢痕压迫脊髓等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t 检验；手术前后3个时间点间采用方差分析；计数资料采用x2检验；检验水准α＝0.05。

2 结果

两组手术均顺利完成，手术切口均Ⅰ期愈合，椎管彻底减压。Centerpiece 钛板组和传统组手术时间分别为（109±25）min 和（111±23）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均获随访，随访时间12～92个月，平均31个月。术后3个月Centerpiece 钛板组和传统组椎管扩大率分别为61%±21%和40%±17%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3、12个月两组JOA 评分均显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；每组术后12个月与术后3个月比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月两组间JOA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术后12个月时Centerpiece 钛板组JOA 评分显著高于传统组（P＜0.05），见表1。术后3～6个月进行X 线及CT检查示门轴侧沟槽达到骨性融合。术后12个月随访CT 检查示，两组均没有出现扩大的椎管再回缩或再关门现象（见图1、2）。传统组术后1 d～2周有5例（23.8%）出现轴性症状，予药物治疗、理疗等保守治疗，仅1例症状得以缓解；术后3个月1例（4.8%）出现纤维瘢痕压迫脊髓，予药物治疗及理疗后好转。Centerpiece 钛 板组 仅 术 后3 d～1周 出 现2例（11.1%）轴性症状，予药物治疗及理疗后1例有所好转。两组并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者手术前后JOA 评分比较（）

表1 两组患者手术前后JOA 评分比较（）

*与术前相比，P＜0.05

3 讨论

3.1 多节段脊髓型颈椎病手术方法选择

多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在多个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生，骨赘形成以及椎间盘变性、突出等多种病理改变，造成对颈髓或硬膜囊前方多个平面的压迫，并有相应临床表现的一类颈椎病[5]。由于多个节段的脊髓受压，而且大多数情况下脊髓的前后方均有压迫，故多节段脊髓型颈椎病手术方式的选择目前一直是学术界争论的焦点，支持单纯前路或单纯后路的文献均有报道[6-8]。影响手术方式选择的因素有很多，包括年龄、病程长短、受压节段范围、病情严重程度、术者的技术水平等，但主要看能否彻底减压、改善神经功能、减少并发症发生。前路手术融合节段过多会出现诸多问题：手术操作难度较大；邻近节段退变的发生率显著升高；植骨融合失败的概率增加；颈椎活动度明显减小；植入物相关并发症明显增多。后路单开门椎管扩大成形术是通过手术直接解除颈髓后方的压迫，并可使脊髓向背侧移行以间接解除前方的压迫。单开门椎管扩大成形术是目前治疗多节段脊髓型颈椎病最常用的手术方式，并取得了良好的近期和远期效果[9-12]。传统手术方法存在诸多并发症，但是随着手术方法的改良[13-15]，不仅降低了术后并发症的发生率，而且提高了手术疗效。本研究中Centerpiece 钛板的使用，不仅大大减少了轴性症状、手术后再关门现象、C5神经根麻痹等并发症的发生，而且更好地修复了椎管的完整性，始终保持开门状态。

3.2 本术式的优势

本术式具有以下优点：①避免损伤刺激小关节囊和颈神经后支，减少轴性症状的发生；②Centerpiece钛板固定牢靠，实现了刚性固定，避免了再关门现象；③恢复了椎管的管状结构与完整性，将脊髓完全保护在椎管内，防止瘢痕增生导致的脊髓再压迫；④同节段的椎板与侧块连为一体，门轴侧更稳定，有利于门轴侧骨质的生长融合；⑤保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带等韧带复合体的完整性，有利于维持颈椎的静态稳定；⑥可早期进行颈部功能锻炼，防止颈部肌肉萎缩、粘连及产生肌筋膜炎；⑦安装钛板时操作简单方便，螺钉固定无需穿透第二层皮质，避免损伤脊髓、神经根及椎动脉；⑧选用钛制材料，组织相容性好，反应小。

综上述，手术治疗是根治多节段脊髓型颈椎病的唯一有效方法。对于脊髓受压节段在3个或3个以上者，后路单开门椎管扩大成形术取得了良好的近、远期效果，但传统术式的并发症发病率较高，严重影响了患者术后疗效，因此，我们改良了术式，通过Centerpiece 钛板内固定完成单开门椎管扩大成形术，不仅大大降低了各种并发症的发生率，而且获得了术后即刻稳定性，促进了早期功能锻炼，提高了远期疗效。单开门椎管扩大成形Centerpiece 钛板固定术是一种安全有效、操作简单、疗效显著的新术式，值得在临床推广应用。

图1 Centerpiece 钛板组患者，男，53岁，C3-6 脊髓型颈椎病ⓐⓑ 术前正侧位X 线片；ⓒ 术前MRI；ⓓⓔ 术后正侧位X 线片；ⓕ 术后MRI图2 传统组患者，男，46岁，C3-6 脊髓型颈椎病ⓐⓑ 术前正侧位X 线片；ⓒ 术前MRI；ⓓⓔ 术后正侧位X 线片；ⓕ 术后MRI

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