两种不同术式治疗合并颈椎后纵韧带骨化的重度脊髓型颈椎病疗效分析

陈刚，胡优威，谭益云，曾凯斌

（湖南省湘潭市中心医院脊柱外科，湖南 湘潭 411100）

在很多重度脊髓型颈椎病患者中可同时合并颈椎后纵韧带骨化（OPLL），临床症状重，其手术治疗难度和风险均明显增大，其手术方式的选择往往较难决定。我们自2006-07-2011-01 期间分别采用前路手术及后-前路联合手术治疗合并颈椎OPLL 的重度脊髓型颈椎病患者38例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例合并OPLL 的重度脊髓型颈椎病患者，均有不同程度的颈脊髓受压症状，其中男25例，女13例；年龄49～77岁，平均61.7岁。随访时间12～30个月，平均20个月。

行前路手术组（A组）22例，患者以脊髓前方压迫为主、OPLL 骨化节段≤2个，其中男15例，女7例，术前病程平均3.1年，均行椎体次全切结合椎间隙减压、钛网植骨内固定术；行后-前路联合手术（B组）16例，患者前后方颈椎均严重受压且OPLL骨化节段≥3个，其中男10例，女6例，术前病程平均3.5年，均先行颈椎后路椎板扩大成形术，再行前路手术（同A组）。两组患者的性别、年龄、术前病程差异无统计学意义。

1.2 影像学评估

所有患者术前完善颈椎正侧位X 线片及颈椎MRI，并行CT 检查确诊，计算椎管狭窄率及脊髓压迫率。以骨化后纵韧带厚度与相应椎管矢状径之比为椎管狭窄率，＞30%为椎管狭窄。前路组椎管狭窄率为59%～65%，平均62%；后-前路组椎管狭窄率为62～75%，平均69%。MRI 均显示颈椎间盘退变突出、后纵韧带骨化等致脊髓不同程度受压，选取颈髓压迫最严重的横断层面，计算脊髓压迫率=（椎管最小前后径/最大横径）×100%。

1.3 手术方法

1.3.1 前路手术 全麻后仰卧位，取颈前横切口，逐层暴露至颈椎体前缘，C 型臂X 线机定位确定减压范围。椎体次全切减压与椎间盘摘除相结合，将骨化的后纵韧带小心分次咬除，使压迫的硬膜囊充分减压，并将上下减压槽潜行扩大减压。硬膜囊与骨化物粘连较重、难以分离时，扩大开槽减压，利用磨钻将骨化组织磨薄，使得粘连的硬膜囊与骨化组织漂浮。减压后将采用钛网植骨、钢板内固定重建颈椎的稳定性。本组手术时间60～90 min，术中出血100～500 ml，平均180 ml。

1.3.2 后-前路联合手术 在全麻下先俯卧位，行颈椎后路椎板扩大成形术，术毕行前路椎体次全切结合椎间隙减压、钛网植骨内固定术。本组手术时间120～210 min，术中出血400～1300 ml，平均710 ml。

1.4 临床疗效评价

术后采用日本骨科学会JOA17分法评价神经功能恢复情况，并计算神经功能改善率，公式为：术后改善率（improvementrat，IR）=[（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）]×100%。术后IR≥75%为优，50%≤IR＜75%为良，25%≤IR≤50%、IR＜25%疗效分别为中和差。术后常规行颈椎X 线片及CT 检查，观察内置物位置、椎管减压及植骨融合程度、内固定有无松动断裂等情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS 12.0 统计软件，对两组患者术前术后计数资料采用配对t 检验进行分析，α 值取0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

术后随访38例患者原有四肢麻木乏力、踩棉花感等临床症状均有不同程度缓解。A组JOA 评分从术前平均（7.9±2.1）分提高至术后1年平均（13.1±1.7）分，术后1年神经功能改善率为（65.9±5.2）%；B组JOA 评分从术前平均（6.8±1.6）分提高至术后1年平均（13.9±0.9）分，术后1年神经功能改善率为（69.8±4.5）%。两组患者术后JOA 评分、术后3个月和术后1年的随访JOA 评分分别与同组术前JOA比较，均显著提高，存在统计学差异（P＜0.05）；两组患者组间术后1年神经功能改善率比较无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组手术前后JOA 评分及改善率评价

2.2 影像学恢复结果

结合影像学资料分析，B组患者椎管狭窄率稍高于A组，但无统计学差异；A组患者骨化节段为1～3个节段，B组骨化节段超过3个，两组患者骨化物范围差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后脊髓压迫程度较术前明显改善（P＜0.05），但两组间术前、术后脊髓压迫率无统计学差异（表2）。

表2 两组患者影像学比较分析

2.3 并发症情况

所有患者均未出现脊髓及椎动脉损伤，无硬脊膜撕裂或脑脊液漏等并发症。术后随访颈椎正侧位X 线片均示颈椎生理曲度恢复，内固定位置良好，椎管减压满意，未见内置物断裂、滑脱等并发症（图1-2）。

3 讨论

合并后纵韧带骨化的重度脊髓型颈椎病在CT和MRI 上常表现为颈椎多节段椎管狭窄、后纵韧带骨化、脊髓受压，从而引起脊髓不可逆性损伤，导致一系列临床症状和体征，非手术治疗常难以完全扭转病情发展。所以多数学者趋于早期进行手术干预，防止脊髓功能进一步恶化，且普遍认为单一的手术方式不可能适用于所有合并OPLL 的重度脊髓型颈椎病患者。

在合并OPLL 的脊髓型颈椎病患者中，脊髓前方突出的椎间盘、椎体的骨赘以及后纵韧带骨化物的存在是造成脊髓功能障碍的主要原因[1]，选择前路手术具有直接切除压迫脊髓突出物的优点[2，3]，对于前方巨大椎间盘突出或骨赘形成、OPLL 骨化节段≤2个时，我们均选择该术式，使得脊髓在一定范围内向前漂移，一定程度减轻了后方的压迫。术中我们不强调完全切除骨化的韧带，让骨化物游离漂浮同样能达到减压的目的。对于高龄、心肺功能较差、多节段椎间盘突出及OPLL 的部分患者，我们亦选择前路手术，注重选择对1～2个椎间隙明显狭窄、OPLL 骨化较明显的节段实施椎体次全切，而对较轻的节段经椎间隙减压，在充分减压的基础上，尽量减少对颈椎正常结构的破坏，避免长节段植骨融合，提高植骨融合率。

当颈椎OPLL 骨化节段超过2个（≥3个），且（或）合并多节段椎间盘突出、椎管重度狭窄时，由于前后方颈髓均严重受压，往往行单纯的前路减压（骨化灶漂浮）手术操作难度较大，难以达到充分减压的效果；且长节段的融合固定，使颈椎丧失正常运动功能，增大内置物脱落、塌陷的概率，也可加速颈椎临近节段的退变[4，5]。对于该类患者，我们尝试先行颈椎后路椎管扩大减压椎板成形术，术中通过扩大椎管矢状径而获得相应的脊髓储备间隙，使得脊髓向后方移动的空间较大[6，7]，再行前路摘除椎间盘和去除骨化灶，进行植骨融合，降低了前路手术损伤脊髓的风险，从而取得较好的神经功能恢复效果。在一期后-前路联合手术或分期手术的选择中，有人主张分期手术，即先行后路或前路手术，观察3个月～1年，如症状无明显缓解或加重再进行第二次手术。我们认为，只要术中操作仔细精巧，如果患者手术耐受能力尚可，符合适应证的均可选择行后-前路一期手术，因为如果相隔3～12个月再行二期手术，治疗病程延长，有可能脊髓因为减压不充分、长期受压发生不可逆损害，不利于颈髓神经功能的恢复，且还要承担二次麻醉的风险[8]。但由于一期后-前路手术创伤较大，应选择好适应证，对体质较差且合并多个系统疾患的高龄患者应避免使用，避免片面扩大手术。

总之，对于合并颈椎OPLL 的重度脊髓型颈椎病患者，影像学显示脊髓严重受压，出现明显的神经损伤症状，建议早期手术治疗。对于前路或后-前路手术方式的选择应根据具体情况来确定，选择合适的术式均可以取得较好的临床疗效。

图1 经前路减压固定，内固定位置可

图2 经后前路联合手术，前路内固定位置可，前后路减压均满意

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